سلام
سوال کلی من این است: آیا بیمه تکمیلی، هزینه های مازاد درمانی را از مبلغ سقف تعهدات خود کم می کند و یا از کل هزینه درمان. توضیح می دهم:
همسر بنده از طرف من تحت پوشش بیمه تکمیلی نوین است. ایشان دو ماه پیش عمل بای پس معده داشت. پیش از عمل، پزشک معتمد بیمه تکمیلی نوین هم ایشان را دید و درمانی بودن عمل را تایید کرد. هزینه عمل 23 میلیون تومان شد. بعد از عمل مدارک را به بیمه تامین اجتماعی بردیم و آن ها هم تایید کردند که مبلغ 9 میلیون تومان پرداخت می کنند و این را طی نامه ای اعلام کردند.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی بنده برای این نوع عمل هم 18 میلیون تومان است. قاعدتا طبق قرارداد، بیمه تکمیلی باید مازاد هزینه را پرداخت کند. حال سوال این جاست که آیا بیمه تکمیلی نوین، مازاد هزینه را از کل هزینه کم می کند و یا از سقف تعهدات خود؟ یعنی می گوید:
1- شما 23 میلیون تومان پول داده ای و بیمه گر پایه 9 میلیون تومان می دهد. ما از 14 میلیون تومان باقیمانده فرانشیز کم می کنیم و بقیه مبلغ را به شما می دهیم.
یا
2- سقف تعهدات ما 18 میلیون تومان است. بیمه گر پایه 9 میلیون تومان می دهد و ما باقیمانده را که 9 میلیون تومان است با کم کردن فرانشیز پرداخت می کنیم.
خیلی ممنون که پاسخ دهید مورد 1 درست است یا 2؟
