آیا برای دریافت هزینه های عمل جراحی از بیمه اول باید خودمون هزینه رو بدیم بعد بیمه پرداخت می کند یا از اول بیمه هزینه را تقبل می کند ؟

Question

سلام.

من بیکاری هستم با bmi بالای 40 و بیمه تامین اجتماعی و تکمیلی آسیا دارم. میخواستم ببینم برای هر بیمه اول باید خودمون هزینه رو بدیم بعد بیمه ها پرداخت میکنند یا از ابتدا بیمه هزینه ها رو تقبل میکنه؟

Answer 1

با سلام و درود

دوست عزیز در ابتدا باید با نماینده خود در حوزه تکمیل درمان این بحث را مطرح نمایید چرا که روند تکمیل درمان در شرکت ها به دو صورت مختلف می باشد :

1.بیمار با مراجعه به مراکز طرف قرارداد بدون نیاز به معرفی نامه و تنها با ارائه دفترچه بیمه بستری خواهد شد.

2.بیمار قبل از مراجعه به نماینده بیمه خود مراجعه کرده و پس از دریافت معرفی نامه به مرکز مورد نظر بستری خواهد شد.

در موارد بالا هزینه توسط شرکت بیمه پس از کسر فرانشیز پرداخت میگردد.

در صورتی که مرکز درمانی مورد نظر تحت قرارداد شرکت بیمه شما نبوده باشد پس از پرداخت هزینه توسط شخص بیمه گذار با ارائه مدارک پزشکی به شرکت بیمه هزینه آن به حساب شما واریز خواهد شد.

با احترام
برای دریافت مشاوره بیمه اینجا کلیک کنید

Answer 2

خواهر گرامی سلام،وقت بخیر.

در تایید و تکمیل فرمایشات همکار گرامی ام باید خدمت تون عرض کنم که روش دریافت هزینه های درمانی در بیمه های تکمیلی به دو صورت هست:

1-شما در بیمارستان یا مراکزی سرویس بیمه ای دریافت می کنین که با شرکت بیمه شما طرف قرارداد هست.

در اینصورت تنها بوسیله ارایه دستور پزشک خودتون به واحد صدور  معرفینامه شرکت بیمه طرف قراردادتون،معرفینامه ای رو دریافت خواهید کرد که با آن معرفی نامه(تا سقف مندرج در تعهد بیمه نامه تون) میتونین تحت پوشش قرار بگیرین و امکان داره تا بواسطه داشتن فرانشیز،قسمتی از آن فرانشیز را (بستگی به میزان آن) در زمان بستری و یا دریافت خدمات،بصورت نقدی ازتون دریافت کنن و مابقی را در هنگام ترخیص باهاتون تسویه کنن.بعضی از مراکز هم فقط با دریافت معرفی نامه،بدون دریافت وجهی اقدام به انجام تعهدات نموده و در هنگام ترخیص کل مبلغ را از فرانشیز کسر نموده و مابقی صورتحساب را با شما تسویه می نمایند.

2-شما در بیمارستان یا مراکزی سرویس بیمه ای دریافت میکنین که طرف قرارداد با بیمه شما نیست.

در اینصورت باید کلیه هزینه ها را از جیب تون پرداخت نموده،پس از تسویه با مرکز درمانی،اصل یا کپی برابر اصل آن مدارک را به شرکت بیمه خود تحویل نموده تا آن شرکت بر اساس تعرفه های خود با شما تسویه حساب نماید.

فرق این دو برای بیمه شدگان در این است که اگر با معرفی نامه به مراکز تحت پوشش شرکت بیمه مراجعه نمایید،آن مراکز موظف هستند بر اساس تعرفه ای که شرکت بیمه با آنها قرارداد منعقد مینماید به شما سرویس دهند.

بطور مثال ممکن است که در بیمارستانی،بطور آزاد برای زایمان از یک فرد 8 میلیون تومان دریافت شود،اما اگر همان بیمارستان با شرکت های بیمه برای زایمان قرارداد منعقد نماید از بیمه گذاران آن شرکت بین 3 تا 5 میلیون دریافت نماید!!!

و در اینصورت اگر که بیمه گذاران همان شرکت بیمه بدون معرفی نامه به آن بیمارستان مراجعه نمایند،باید 8 میلیون را از جیب خود پرداخت نموده و سپس بر اساس 4 یا 5 میلیون تومانی که شرکت بیمه قرارداد بسته از بیمه خود خسارت دریافت نماید!!!

پس ملاحظه می نمایید که با داشتن معرفی نامه،هم شرکت بیمه و هم بیمارستان و هم بیمه گذاران از این قرارداد منتفع خواهند شد( اصل مشتری زیاد و سود کم).

پس پیشنهاد می کنم که عمل خودتون رو در بیمارستانی انجام بدین که با شرکت بیمه تون قرارداد داره وگرنه باید مازاد هزینه عمل اسلیو تون رو از جیب تون پرداخت کنین.

این رو هم باید از شرکت بیمه تون سوال کنین که آیا با اون بیمارستان شما قرارداد داره یا خیر.

با تجدید احترام.

با احترام
برای دریافت مشاوره بیمه اینجا کلیک کنید