اين متن بصورت كلي بوده و بنا به سليقه مدير بيمه‌هاي اتومبيل و اداره حقوقي آن شركت قابل تغيير است.
بسمه‌تعالی
مورد وکالت:
اقامه هرگونه دعوی حقوقی و جزائی اعم از اعلام جرم با حق تقدیم دادخواست و اظهارنامه علیه هر شخص حقیقی و حقوقی و دفاع از آن و دفاع از دعاوی علیه موکل با حق واخواهی نمودن تجدیدنظر خواهی، فرجام‌خواهی و اعاده دادرسی، مصالحه و تعیین وکیل سازش، ادعای جعل یا انکار نسبت به سند طرف و استرداد سند، تعیین جاعل، ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور، توکیل به غیر ولو کراراً با حق عقد قرارداد با وکلای دادگستری و فسخ یا جایگزینی آن تعیین مصدق و کارشناس، اقرار در ماهیت دعوی یا به امری که کاملاً قاطع دعوی باشد دعوی خسارت، استرداد دعوی جلب شخص ثالث و دفاع از دعوی ثالث دعوی متقابل و دفاع از دعوی نامبرده، درخواست صدور برگ اجرائی و تعقیب عملیات اجرائی واحد محکوم به و اعلام رضایت معرفی با جرح شهود، ایراد و معاینه و تحقیق محل تعیین دلیل و تامین خواسته اجرای قرارها، مراجعه به مراجع نیروهای انتظامی و دریافت یا تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و فتوکپی با حق مراجعه به تمامی دادسراهای عمومی و انقلاب اسلامی و دادگاه‌های حقوقی و کیفری و دیوان عدالت اداری و شورای حل اختلاف و هر نهاد حقوقی دیگر و اجرای احکام حقوقی و جزائی و غیره و با داشتن حق اعتراض به رأی صادره از دیوان عدالت اداری و هر امضاء و عمل و اقدامی که در این خصوص لازم و ضروری باشد و توقیف اموال و املاک خوانده و مخاطب طی تمام تشریفات قانونی و عنداللزوم مراجعه به هر یک از ادارات و مراجع دولتی و یا غیر دولتی جهت اخذ هرگونه پاسخ استعلام و پیگیری کلیه امورات مربوط به موضوع بیمه‌نامه شماره....................... شرکت بیمه............ مربوط به یک دستگاه........................................... به شماره انتظامی................................... به شماره موتور.................................
امضاء ذیل اسناد و اوراق و مدارک و صورت جلسات به نحوی که بدو الی الختم نیاز به حضور و امضاء مجدد موکل نباشد و هر امضاء و اقدام و عملی که در این مورد بنماید مورد قبول وکیل بوده و نافذ و معتبر است.
حدود و اختیارات: وکیل مرقوم اختیارات تام مطلقه با حق توکیل به غیر ولو کراراً کلاً یا بعضاً دارد که مورد وکالت را به نحو شایسته قانونی و در مورد قوانین و مقررات مربوطه انجام دهد و مفاد این ورقه فقط در نفس وکالت موثر و معتبر است.
