با سلام
مدارک را از شما دریافت و بررسی میکند تا از مقصر و مسبب حادثه 2 درصد خسارت مالی و 1 درصد خسارت جانی را بازیافت کند
از زمان ابلاغ بخشنامه‌ای که در اواخر سال94 به تمام بیمارستانها ارائه شد باید مصدومان ترافیکی در تصادفات بتوانند بدون کروکی پلیس و فقط با داشتن فرم 115 اورژانس هزینه‌های بیمارستانی آنان رایگان شود.
دستورالعمل اجرائی ماده 92 ویژه مصدومین حوادث ترافیکی
ماده 1- در اجرای مفاد ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی ،اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران کلیه بیمارستانهای عمومی ، تخصصی و مراکز درمانی دولتی و غیردولتی موظفند نسبت به پذیرش ، درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث رانندگی اعم از سرپائی و بستری اقدام نمایند .
تبصره 1 : مصدوم
در این دستورالعمل به فردی اطلاق می گردد که در اثر حوادث و سوانح رانندگی با وسایل نقلیه موتوری به خدمات تشخیصی و درمانی مرتبط با آسیب ایجاد شده نیاز پیدا می کند .
تبصره 2 : منابع مالی
منابع مالی لازم مطابق مفاد ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه تامین خواهد شد .
ماده 2- شرکتهای بیمه گر تجاری مکلفند هنگام صدور بیمه نامه شخص ثالث ، سرنشین و مازاد عوارضی معادل 10% حق بیمه را طی یک فیش جداگانه دریافت و به حساب درآمد اختصاصی شماره 1441 خزانه داری کل کشور تحت عنوان تمرکز وجوه درآمد اختصاصی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موضوع ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه واریز نمایند .
ماده 3- کلیه بیمارستانها و مراکز درمانی دولتی و غیردولتی هنگام پذیرش و طی زمان بستری مصدومین مشمول این دستورالعمل ، حق دریافت هیچگونه وجهی ندارند .
ماده 4- عدم پذیرش مصدومین مشمول این دستورالعمل توسط بیمارستانها یا مراکز درمانی و یا اجبار به پرداخت وجه هنگام پذیرش تخلف محسوب و مطابق قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مصوب سال 1354 عمل خواهد شد .
ماده 5- در صورتی که اولین بیمارستان یا مرکز درمانی که مصدوم به آن مراجعه می کند امکانات تخصصی برای درمان مصدوم را نداشته باشد بیمارستان موظف است ضمن پذیرش و انجام اقدامات اولیه نظیر احیاء و تثبیت نمودن شکستگی ها ، بیمار مصدوم را به بیمارستان یا مرکز درمانی دیگری که دارای امکانات مربوطه است معرفی و اخذ پذیرش نماید مراکز یاد شده موظف به پذیرش بیمار مصدوم می باشند .
ماده 6- کلیه هزینه های مصدومین مشمول این دستورالعمل بر مبنای تعرفه های دولتی توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی پرداخت خواهد شد .
ماه 7- در مواردی که بیمار مصدوم مشمول این دستورالعمل در ابتدا توسط بیمارستان خصوصی پذیرش شده باشد بیمارستان خصوصی موظف است پس از انجام اقدامات درمانی اولیه نظیر احیاء بیماران و تثبیت شکستگیها ، بدون اخذ هیچگونه وجهی مراتب را به ستاد هدایت دانشگاه مربوطه اطلاع دهد . ستاد هدایت دانشگاه موظف است نسبت به اخذ پذیرش و اعزام اینگونه بیماران به بیمارستان دولتی اقدام نماید .
تبصره : در صورتی که بیمار مصدوم ، داوطلب ادامه درمان در بخش غیردولتی باشد مابه التفاوت هزینه توسط خودمصدوم پرداخت خواهد شد .
ماده 8- وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مکلف است کلیه هزینه های درمان مصدومین اعم از بستری و سرپائی از جمله دارو ، ملزومات مصرفی ، پروتزها و خدمات پاراکلینیک از هنگام پذیرش تا پایان روزهای پیگیری مندرج در کتاب کالیفرنیا را تامین نماید . بدیهی است هزینه های ثانویه از قبیل خارج کردن پیچ و پلاک و یا درمان عوارض دیررس و موارد مشابه پس از پایان روزهای پیگیری فوق الذکر مشمول این دستورالعمل نمی باشد .
ماده 9- مصدومین مشمول این دستورالعمل برای استفاده از تسهیلات مربوطه تا هنگام ترخیص از بیمارستان اسناد مثبته دال بر وقوع تصادف را از مراجع ذیصلاح اخذ و به مرکز درمانی مربوطه ارائه نمایند .
تبصره 1 : مدارک مثبته :
به اسنادی اطلاق می گردد که دال بر تایید وقوع حادثه ترافیکی منجر به مصدومیت باشند و حداقل شامل یکی از موارد ذیل می باشد :
1- کروکی
2- گزارش مراجع انتظامی یا احکام و مکاتبات قضایی
3- گزارش اورژانس 115
تبصره 2 : در صورت لزوم ترخیص یا اعزام بیمار به مراکز تخصصی دیگر قبل از حصول مدارک مثبته فوق الذکر ، صورتجلسه تایید شده توسط نیروی انتظامی مقیم در بیمارستان ( در صورت وجود ) و مقام مسئول وقت بیمارستان با امضای رئیس بیمارستان برای پرداخت هزینه مورد قبول می باشد .
ماده 10- هر یک از سازمانهای بیمه گر پایه ، اسناد مربوط به مصدومین مشمول این دستورالعمل را مورد تایید و رسیدگی قرار داده و عملکرد مربوط به آن را به دانشگاه ذیربط ارسال می نمایند تا دانشگاه از طریق وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی هزینه را دریافت و به بیمارستان پرداخت نماید .
فرآیند اجرایی این ماده به شرح ذیل می باشد :
1-10- با توجه به عدم تعهد سازمانهای بیمه گر پایه در خصوص هزینه های بیماران تصادفی در چارچوب این دستورالعمل ، استفاده از دفترچه بیمه درمانی این گروه از بیماران مجاز نمی باشد .
تبصره : چنانچه مصدوم دچار ترومای متعدد ( مولتیپل تروما ) باشد مبنای روزهای پیگیری بر اساس طولانی ترین روز پیگیری خدمات مورد نیاز خواهد بود .
2-10- بدیهی است حق الزحمه های مربوط به خدمات ارائه شده به بیماران تصادفی ، مشمولK2 هیات علمی تمام وقت جغرافیایی و تعرفه ترجیحی مناطق محروم و 3000 تخت نمونه و در صورت طی مراحل قانونی خواهد بود .
3-10- کلیه اسناد سرپایی و بستری بیماران تصادفی همانند سایر بیمه شدگان طی لیست جداگانه ای ، توسط مرکز درمانی تنظیم و به جهت رسیدگی به سازمانهای بیمه گر مربوطه ارسال می گردد .
4-10- بیمارستان پس از تحویل اسناد به سازمانهای بیمه گر و دریافت رسید ، با ارسال رسید مربوطه به دانشگاه معادل 80% رقم صورتحساب را با احتساب تنخواه گردان در اختیار ، وصول خواهد نمود .
5-10- کلیه اسناد رسیدگی شده توسط سازمان بیمه گر ، همراه با لیست و ذکر مبالغ تایید شده و کسورات به حوزه معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مربوطه با اخذ رسید ، عودت خواهد شد .
6-10- با توجه به بند « ذ » تبصره 14 قانون بودجه سال 1386 کل کشور ،چنانچه مصدوم تصادفی فاقد هرگونه پوشش بیمه ای باشد و به بیمارستانهای دولتی و دانشگاهی مراجعه نماید ، بیمه شده سازمان بیمه خدمات درمانی محسوب و روند رسیدگی به اسناد بیمار به عهده آن سازمان می باشد .
تبصره : در صورت مراجعه این گروه از مصدومین به سایر مراکز درمانی ، روند رسیدگی به اسناد کمافی السابق خواهد بود .
7-10- چنانچه مصدوم تصادفی تحت هر شرایطی متحمل پرداخت هزینه های دارو ، لوازم مصرفی ، پروتز ، پاراکلینیک در چارچوب این دستورالعمل گردد با تایید نماینده بیمه مربوطه ، هزینه یاد شده با درج موارد در صورتحساب مطابق فاکتور ( تا سقف ریالی پرداختی توسط سازمانهای بیمه گر پایه در موارد مشابه ) حداکثر ظرف یک هفته پس از ارائه فاکتور معتبر توسط امور مالی بیمارستان به بیمار پرداخت خواهد شد .
8-10- در صورت بروز هر گونه اختلاف نظر فی مابین سازمانهای بیمه گر پایه و بیمارستانهای دولتی و غیردولتی در خصوص اجرای هر یک از مفاد این دستورالعمل مراتب در کمیته حل اختلاف بررسی و مورد رسیدگی قرار خواهد گرفت .
تبصره : ترکیب کمیته حل اختلاف شامل معاون درمان / سلامت دانشگاه / دانشکده ، رئیس بیمارستان و یک نماینده از سازمان بیمه گر مربوطه خواهد بود . بدیهی است حل اختلاف مطروحه به صورت اجماع نظرات ( بدون رأی گیری ) می باشد و در صورت عدم رفع اختلاف ، نظر شخص ریاست محترم دانشگاه / دانشکده به عنوان حکم مورد تایید طرفین جاری خواهد بود .
9-10- بازبینی مجدد این دستورالعمل پس از گذشت 6 ماه از تاریخ ابلاغ و بر اساس مشکلات و موانع پیش آمده در مسیر ارائه خدمات درمانی به مصدومین حوادث ترافیکی و جریان رسیدگی به اسناد صورت خواهد پذیرفت .
ماده 11- وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موظف است عملکرد این دستورالعمل را هر 6 ماه یک بار تهیه و به مراجع ذیربط ارسال نماید .
ماده 12- این دستورالعمل شامل 12 ماده و 8 تبصره بوده و جایگزین دستورالعملهای قبلی می باشد و از زمان ابلاغ لازم الاجرا خواهد بود .
