درخواست مشاور متخصص
+1 امتیاز
997 بازدید
قبل در بیمه درمان تکمیلی توسط
سلام

شرایط بیمه تکمیلی بیمه رازی
دریافت مشاوره تخصصی >>

1 پاسخ

0 امتیاز
قبل توسط (15,920 امتیاز)

با سلام و وقت بخیر

بیمه درمان تکمیلی

ویژگی متقاضیان بیمه نامه درمان بیمه رازی

  1. بیمه شدگان ( کارکنان و اعضای خانواده) بایستی تحت پوشش بیمه گر پایه ( سازمان تامین اجتماعی ، سازمان خدمات درمانی ، سازمان خدمات نیروهای مسلح  و .... ) باشند .
  2. تعداد بیمه شدگان ( کارکنان و اعضای خانواده) حداقل می بایست 50 نفر باشد مشروط به اینکه حداقل70% کل بیمه شدگان تحت پوشش بیمه قرار بگیرند

تبصره : اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه درمان بیمه رازی

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت عبارت است از :

الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :

۱-    جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

۲-    هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

۳-    هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:               

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-     افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

۲-     هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین،. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT،GIFT، میکرواینجکشن وIVF  .

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

(دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد).

۳-     هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این ‌ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری

۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم .

۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.

۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی بیمه‌شدگان.

تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.

۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی

۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک

۴-     جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.

۵-     جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

* فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی در مطب به شرح جدول ذیل ذکر می‌شود.

۶-      جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷-      هزینه تهیه اورتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد

8-     هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان به‌عنوان پوشش مستقل

  تبصره - هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه درمان بیمه رازی:

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

۱-    اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

۲-    عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳-    سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

۴-    ترک اعتیاد.

۵-    خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

۶-    حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

۷-    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.

۸-    فعل و انفعالات هسته‌ای.

۹-    هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۰-   هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۱-   جنون.

۱۲-   جراحی لثه.

۱۳-   لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

۱۴-   جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵-   هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

۱۶-   رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷-   کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

* فهرست اعمال غیر‌مجاز در مطب

۱

کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد.

۲

اعمالی که برای اجرای آن باز‌کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها)

۳

اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن

۴

اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق

۵

اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس

۶

اعمال جراحی داخل دستگاه‌ تناسلی و ادرار زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمان‌های غیرطبیعی و طبیعی

۷

کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

۸

اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوس‌ها)

۹

بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، کبد و طحال

۱۰

عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم

۱۱

عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و...

۱۲

عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction)

۱۳

بیرون‌آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین

۱۴

رزکسیون فک

۱۵

رزکسیون کندیل فک

۱۶

رزکسیون زبان

۱۷

عمل جراحی باز در آرچ زایگما

۱۸

جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

۱۹

جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی

۲۰

عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی

۲۱

بیرون‌آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.


التماس دعای خیر/یاعلی/در پناه حق
// فاتحه به روح مادر مرحومم // ایام خوش / اردتمند شما /
پیشنهاد می کنم برای بررسی مورد خاص شما، اینجا کلیک کنید و بیدبرگ را به عنوان مشاور خود انتخاب کنید. >>

مشاوره های مشابه

  انتخاب بیدبرگ به عنوان مشاور
تماس با بیدبرگ    درباره بیدبرگ    قوانین بیدبرگ 
مشاور و وکیل بیمه
مشاور آنلاین

.
.
...