مراكز تشخيصي اغلب با شرکتهاي بيمه براي جذب بيمه شدگان آنها طرف قرارداد هستند و بيمه شدگان ميتوانند با مراجعه به اين مراكز از تعرف هاي مصوب بيمه اي براي انجام امور تشخيصي درماني خود استفاده نمايند ولي مستلزم اين است كه مركز درماني معرفي نامه اي از شركت بيمه بابت پوشش بيمه اي مراجعه كننده دريافت نموده و بر اساس سقف تعهدات و فرانشيز مندرج در اين معرفينامه بيمه شده را پذيرش نمايد.
با توجه به اينكه برخي از شركتهاي بيمه اي خصوصا شركتهاي بيمه اي بزرگ بدليل تعداد زياد بيمه شدگان و عدم امكان صدور معرفي نامه براي موارد پاراكلينيكي از اين امر امتناع مي ورزند و موجب تضييع حقوق بيمه شدگان خود ميشوند.
اين شركتها به بيمه شدگان خود اعلام مي نمايند با مراجعه به مراكز تشخيصي و انجام امور درماني خود مدارك خود را بابت جبران خسارت به شركت بيمه تحويل دهند ، بيمه شدگان نيز بر اساس ليست مراكز درماني طرف قرارداد شركت بيمه به يكي از مراكز مراجعه نموده و بدليل عدم همراه داشتن معرفي شركت بيمه و هر گونه مستنداتي كه نشان دهنده ميزان پوشش و فرانشيز بيمه شده باشد در مركز طرف قرارداد شركت بيمه پذيرش آزاد ميشود و هزينه خود را بر اساس تعرفه آزاد محاسبه و پرداخت مي نمايد ، متاسفانه بيمه شده با ارائه مدارك كامل و مثبت خود براي دريافت هزينه هاي درماني بعمل آمده فقط بر اساس تعرفه آن مركز با شركت بيمه پس از كسر فرانشيز ، هزينه اش جبران ميشود ، مگر اينكه مركز درماني طرف قرارداد بيمه گر پايه بوده باشد و بر اساس تعرفه صورتحساب ايشان را صادر نموده كه در اين صورت در اغلب موارد هزينه صورت پذيرفته تا سقف تعهدات از سوي شركت بيمه جبران خواهد شد.
اين امر اغلب بدليل اينكه با صدور معرفي نامه سقف تعهدات بيمار در آن رديف پوشش بيمه اي بسته شده و امكان استفاده مجدد از خدمات آن رديف را تا بازگشت معرفي نامه و مشخص شدن دقيق مبلغ استفاده شده ميسر نمي باشد از طرف بيمه گر تكميلي به بيمه شده توصيه ميشود تا بر اساس مراجعه آزاد به مراكز درماني سرپايي امور خود را انجام دهد تا بتواند با تواتر بيشتر نسبت به استفاده از اين خدمات بهره مند گردد.
يك مثال : بابت سونوگرافي طبق دستور پزشك به مركز تصوير برداري طرف قرارداد بيمه تكميلي خود مراجعه مي كنم ، حالات ذيل در اين مراجعه محتمل خواهد بود:
الف) از طرف بيمه گر تكميلي خود معرفي نامه كتبي داشته و مركز تصوير برداري طبق تعرفه بيمه بنده را پذيرش مي كند ولي در صورت نياز به هريك موارد پارا كلينيكي رديف 1 قرارداد درمان تكميلي سازمان بنده، تا ارسال صورتحساب بنده به شركت بيمه تكميلي من امكان دريافت معرفي نامه مجدد از باقيمانده سقف تعهدات خود را نخواهم داشت.
ب) بنده معرفي نامه نداشته و مركز تصوير برداري طبق تعرفه آزاد محاسبه مي كند و شركت بيمه بر اساس تعرفه خود با مركز تصوير برداري هزينه بنده را پس از كسر فرانشيز تسويه مي نمايد ولي بنده با مراجعات متعدد به مراكز تشخيصي تا تكميل سقف تعهدات پاراكلينيكي 1 خود ميتوانم از خدمات بيمه تكميلي استفاده نمايم.
مشكل مطرح شده فوق صرفا بدليل عدم بهره مندي شركتهاي بيمه از خدمات فن آوري اطلاعات در بحث پذيرش درماني بوده و بدليل بهنگام نبودن اطلاعات مراكز درماني و شركتهاي بيمه اي امكان صدور معرفي نامه دوم تا وصول اطلاعات معرفي نامه اول ميسر نبوده و تحميل هزينه هاي تعرفه آزاد بر بيمه شدگان به امري عادي از سوي مراكز درماني و شركتهاي بيمه تبديل شده و به نوعي كه بهترين روش در اجراي پوشش بيمه اي پاراكلينيكي همين است و بس ، ناگفته نماند كه برخي از شركتهاي انگشت شمار بصورت كتبي براي پذيرش موارد پاراكلينيكي معرفي نامه صادر نموده و در صورت نياز به معرفي نامه جديد هزينه قبلي بيمه شده را بصورت تلفني از مركز درماني قبلي استعلام نموده و براي سقف مانده بيمه شده معرفي نامه صادر مي نمايند ، اين امر شايد راه حل مقطعي براي حمايت از حقوق بيمه شده باشد ولي راه حل بلند مدت و منطقي و اساسي نخواهد بود چرا كه با تجهيز شركتهاي بيمه با فناوري اطلاعات اين امر به سادگي و بصورت آنلاين امكان پذير خواهد بود.
جالب است بدانيد بر اساس تجربه مستند نگارنده و استعلام از شركتهاي بيمه اي مختلف اگر هر هزينه درماني بستري و سرپايي و غيره را يك فاكتور لحاظ كنيم ، بيش از 90% فاكتورهاي قراردادهاي درمان تكميلي در بخش سرپايي خواهد بود ولي عملا هزينه هاي سرپايي اغلب با هزينه آزاد و جبران تعرفه بيمه اي به سرانجام ميرسند.
