خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی ۹۵ – ۹۶

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی شامل موارد زیر می باشد:

  • بستری فوق تخصصی
  • بستری عمومی
  • خدمات پاراکلینیکی (۱ )
  • خدمات پاراکلینیکی (۲ )
  • اعمال مجاز سرپایی
  • آزمایش، پاتولوژی
  • لیزیک
  • آمبولانس

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای بستری فوق تخصصی برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:
“اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی های دیسک ستون فقرات )، قلب،آنژیوپلاستی قلب ، پیوند ریه ، پیوند قلب ، پیوند کبد ، گامانایف(مرتبط با تومورهای بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان ، درمان سرطان(تومورهای بدخیم)، MS ، ALS ، تالاسمی ، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پره لوسمی ،تأمین هزینه های شیمی درمانی، (شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماریهای سرطان، MS ، ALS، تالاسمی ، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پرهلوسمی، پیوند کلیه وپیوند مغز استخوان”
سقف تعهدات تحت پوشش:
۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال
فرانشیز :
“کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر”

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای بستری عمومی برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر‌:
هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب ، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و….، به غیر از رفع عیوب انکساری )، هزینه جراحی های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی ، گامانایف (تومورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن ، کورتاژ (تشخیصی ، درمانی وتخلیه ای) ،تزریق آواستین هر دوچشم سقف تعهدات

تحت پوشش:
“۵۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال از محل تعهدات بستری فوقتخصصی قرارداد”
فرانشیز:
“کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر”

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای خدمات پاراکلینیکی (۱ ) برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:
مانند: انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندانBT و…)،انواع سی تی اسکن، انواع سی تی آنژیوگرافی، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی،انواع رادیولوژی ، انواع ام ار ای ، انواع آندوسکوپی ، انواع اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو، سیستوسکوپی ، کولونوسکوپی ، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی ،پزشکی هسته ای ، FNA ، (تیروئید و سینه )، آندوسونوگرافی ، آندوآنال سونوگرافی، RF نقاط مختلف بدن ، آنژیوگرافی چشم، رینوسکوپی ، رکتوسکوپی ، سونوگرافی و سایر موارد مشابه.

سقف تعهدات تحت پوشش:
۵/۰۰۰/۰۰۰ ریال

فرانشیز :

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K می باشد تعهد بیمه گر حداکثر بر اسا س تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آن بدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰.۰۰۰ ریال

و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت o باشد با ضریب ۲۰۰.۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود

و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند پس از کسر سی درصد فرانشیز از تعرفه بیمه گر خواهد بود.

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای خدمات پاراکلینیکی (۲ ) برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر :
مانند: تست ورزش ، اسپیرومتری ، نوارنگاری (مانند: نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار قلب ،نوار چشم و نوار مثانه) ، تست VEP ، هولتر مانیتورینگ قلب ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تستهای تنفسی (اسپیرومتری ، بادی باکس ،DELCO ،متاکولین و….)، پلتیسموگرافی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، ادیومتری، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، بینایی سنجی، بررسی عصب شنوایی ، بررسی عصب بینایی، Brain mapping ، توپوگرافی چشم، پاکیمتری ، ICG، ORB SCAN ،GDX ، IOL MASTER ، OCT، ERG، مانومتری ، ، پنتاکم، HRT ، ،الکترومیوگرافی مثانه ،فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی وسایر موارد مشابه.
سقف تعهدات تحت پوشش:
“۳/۰۰۰/۰۰۰ ریال”

فرانشیز :

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K می باشد تعهد بیمه گر حداکثر بر اسا س تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آن بدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰.۰۰۰ ریال

و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت o باشد با ضریب ۲۰۰.۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود

و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند پس از کسر سی درصد فرانشیز از تعرفه بیمه گر خواهد بود.

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای اعمال مجاز سرپایی برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:
مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن ،فوندوسکوپی،کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون، بیوپسی ، کوتر ، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل ، خدمات اورژانس (ویزیت ، دارو، تزریق و…) در موارد غیر بستری ، تزریق IVIG، پانسمان، smart plaug و سایر موارد مشابه.
سقف تعهدات تحت پوشش:
“۳/۰۰۰/۰۰۰ریال”

فرانشیز :

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K می باشد تعهد بیمه گر حداکثر بر اسا س تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آن بدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰.۰۰۰ ریال

و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت o باشد با ضریب ۲۰۰.۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود

و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند پس از کسر سی درصد فرانشیز از تعرفه بیمه گر خواهد بود.

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای  آزمایش، پاتولوژی برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:
انواع آزمایش و انواع پاتولوژی
سقف تعهدات تحت پوشش:
“۲/۵۰۰/۰۰۰ ریال”
فرانشیز :

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K می باشد تعهد بیمه گر حداکثر بر اسا س تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آن بدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰.۰۰۰ ریال

و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت o باشد با ضریب ۲۰۰.۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود

و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند پس از کسر سی درصد فرانشیز از تعرفه بیمه گر خواهد بود.

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای لیزیک برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:
رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدگر)
سقف تعهدات تحت پوشش:
“یک چشم ۴/۰۰۰/۰۰۰ ریال و برای دوچشم ۸/۰۰۰/۰۰۰ ریال”
فرانشیز:
۰.۲ درصد

تعهدات بیمه آتیه سازان حافط برای  آمبولانس برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

شامل موارد زیر:

آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی ودرمانی طبق دستور پزشک شود.

سقف تعهدات تحت پوشش:
“آمبولانس داخل شهری ۵۰۰/۰۰۰ ریال و آمبولانس بین شهری ۱/۰۰۰/۰۰۰ ریال”
فرانشیز
بدون فرانشیز می باشد.


  • هزینه کلیه خدمات نازایی،زایمان و سزارین در تعهد نمی باشد
  • کلیه هزینه های مربوط به بیماریهای روانی در تعهد نمی باشد
  • هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد و فاقد تایید تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد قابل پرداخت نمی باشد
    هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی ) در صورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد و با عمل جراحی زیبایی توأم انجام نشده باشد
  • مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طی مدت قرارداد و حداکثر سه ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .

شرایط انصراف یا ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

بدون دیدگاه

  1. منتخب مقالات بیمه بهمن ۱۳, ۱۳۹۵
  2. ناشناس بهمن ۱۴, ۱۳۹۵

نظرات: