تبصره 1:
در مورد خدمت ویزیت صرفاً در صورتی که هزینه ویزیت در دفترچه بیمه پایه درج گردیده باشد با قید مبلغ ویزیت دریافتی و ممهور به مهر پزشک معالج قابل پذیرش می باشد.
Ø شایان ذکر است درمواردی که بیمه شده جهت دریافت خدماتی غیر از ویزیت به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت مراجعه نماید ارائه برگه سوم دفترچه بیمه درصورت قید مبلغ ویزیت و ممهور به مهر پزشک معالج هم بعنوان سند دستورخدمت سرپایی و هم بعنوان سند ویزیت قابل پذیرش می باشد.
Ø در مواردیکه هزینه ویزیت در سرنسخه پزشک ارائه گردد درصورتیکه همزمان با تاریخ ویزیت برگه سوم دفترچه بیمه پایه جهت دستور یک خدمت پاراکلینیکی یا دارو تحویل شود که مؤید ویزیت بیمه شده درآن روز باشد پذیرش ویزیت در سر نسخه بلامانع است.
نکته: اسناد هزینه ویزیت دندانپزشکان،کارشناسان پروانه دار نظیر: اپتومتریست،ماما،تغذیه،روانشناس و غیره قابل پذیرش نمی باشد.
تبصره 2:
اسناد هزینه دارو در صورت قید در دفترچه بیمه گر اول و پرداخت سهم بیمه پایه و ممهور به مهر پزشک معالج و داروخانه قابل پذیرش می باشد.
نکته1: نسخ آزاد و نسخی که علیرغم تجویز در دفترچه بیمه پایه آزاد محاسبه شده باشند قابل پذیرش نمی باشند.
نکته2: نسخ داروهای بیماران خاص و درمان نازائی صرفاً در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه قابل پذیرش میباشد و حتی در مواردی که دارو در تعهد بیمه پایه نمی باشد، صرفاً در این دو مورد در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه نسخ قابل پذیرش می باشد.
نکته3: درخصوص داروهای بیماران خاص در قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی علاوه بر فرانشیز ، مابه التفاوت هزینه داروها نیز پرداخت می گردد(داروهای اصلی و داروهای عوارض درمان بیماری خاص)
تبصره 3:
بیمه شده می بایست اصل و کپی جواب خدمت انجام شده را به کارشناس پذیرش تحویل دهد.
تبصره4:
درمورد خدماتی نظیر آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی و.....چنانچه دستور و خدمت توسط یک پزشک انجام شده باشد ، گواهی مبلغ پرداختی به پزشک به منزله دستور پزشک و قبض پرداختی می باشد و نیاز به دستور جداگانه نمی باشد.
تبصره 5:
مدارک لازم جهت خدمت فیزیوتراپی به شرح ذیل میباشد:
الف - دستور پزشک معالج، با ذکرنام اندام وتعداد جلسات که ممهور به مهر پزشک معالج باشد .
ب- اصل قبض پرداختی به صورتی که مشخصات کامل بیمار ، نام اندام ، تاریخ شروع و تاریخ پایان فیزیوتراپی و نیز ممهور به مهر کارشناس فیزیوتراپی یا دکترای فیزیوتراپی و یا دکترای کایروپراکتیک باشد.
ج-اصل کارت جلسات فیزیوتراپی که ممهور به مهر مرکز بوده و به امضای بیمه شده رسیده باشد.
تبصره6:
هزینه خدمت شیمی درمانی در مطب یا مراکز بهداشتی درمانی به صورت سرپایی به شرح ذیل قابل پذیرش میباشد:
· چنانچه شیمی درمانی در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه پایه و یا مطب پزشکان انجام شود ،مراجعه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه ضروری است. پس از دریافت سهم بیمه گر اول کپی برابر اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری سهم بیمه پایه به شرح ذیل به شعبه ارائه گردد:
· گواهی پزشک معالج مبنی برانجام خدمت شیمی درمانی ساده یا پیچیده با ذکر تعداد جلسات به همراه تاریخ انجام هر جلسه و مبلغ دریافتی از بیمه شده
· دریافت اسناد شیمی درمانی منوط به ارائه نسخه دارویی مربوط به همان جلسات شیمی درمانی می باشد.
تبصره 7:
در موارد شکستگی و یا بریدگی ارائه گواهی پزشک معالج یا شرح اورژانس مبنی بر علت حادثه ممهور به مهر پزشک با ذکر ناحیه و اندازه زخم و یا تعداد بخیه الزامی است .
نکته : آسیب های ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد .
نکته: درمورد اسناد هزینه گچ گیری ارائه رادیولوژی مربوطه الزامی است .
تبصره 8:
مدارک لازم جهت اعمال جراحی مجاز سرپایی درمطب:
1. گواهی پزشک معالج
2. قبض پرداختی.(در صورت عدم ارائه قبض مجزا جهت خدمت انجام شده ،می باید مبلغ پرداختی در گواهی پزشک معالج قید گردد.)
3. درصورت برداشتن نمونه ازهرقسمت از بدن (خوش خیم یا بدخیم ) ارائه گزارش پاتولوژی الزامی است.
نکته : گواهی پزشک معالج می باید شامل مشخصات بیمار ، تاریخ انجام خدمت ، شرح کامل خدمت باشد.
تبصره9:
درخصوص پرداخت اسناد اورتز ارائه مدارک به شرح ذیل می باشد:
الف: دستور پزشک معالج درخصوص نام و نوع اورتز .
ب: اصل فاکتور معتبر مرکز کالای پزشکی با دارا بودن مشخصات بیمار،نوع کالا بر اساس دستور پزشک معالج،مهر مرکز کالای پزشکی
نکته:صرفاً فاکتور اورتز هائی نظیر کمربند طبی،مچ بند طبی، زانو بند و گردن بند طبی که توسط متخصص اورتوپدی و مغز و اعصاب تجویز شده باشد، در تعهد شرکت می باشد.
