آئین نامه بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر(مصوب ۱۳۸۳/۱۲/۱۱ و اصلاحیه ۱۳۸۴/۴/۱۲) هیأت وزیران
بخش اول – تعاریف در بیمه روستاییان و عشایر
ماده ۱- در این آیین نامه ، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند :
- الف – روستایی : کسی که به طور ثابت در روستا ساکن است. تعریف روستا مطابق قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات کشوری – مصوب ۱۳۶۲ – می باشد.
- ب- عشایر : ساکنان بخش عشایری موضوع ماده (۵) قانون تعاریف و ضوابط تقسیمات کشوری- مصوب ۱۳۶۲-
- پ- منطقه : کل یا قسمتی از روستاها یا بخشهای عشایری یک یا چند استان .
- ت – بیمه شده : سرپرست خانوار که با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه ، حق استفاده از مزایای مقرر را دارد .
- ث- حق بیمه : درصدی از درآمد مقطوع روستاییان یا عشایر هر منطقه که به حکم این آیین نامه و از بابت هر بیمه شده به صندوق پرداخت می گردد .
- ج – بیماری: وضع غیر عادی جسمی یا روحی که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند.
- چ – حادثه : اتفاقی پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی به صورت ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان بیمه شده می گردد .
- ح – (اصلاحی ۱۲/۴/۱۳۸۴ هیأت وزیران ) از کار افتادگی کلی : عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده در نتیجه بیماری و یا حادثه به نحوی که پس از انجام خدمات درمانی و توانبخشی طبق نظر کمیسیون های پزشکی توانایی کار خود را شصت و شش درصد(۶۶%) یا بیشتر از دست داده باشد .
- خ- پیری: حالت بیمه شده ای که بیش از ۶۵ سال تمام داشته باشد.
- د- مستمری : وجهی که طبق شرایط مقرر به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد مقطوع به بیمه شده و در صورت فوت او برای تامین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می شود .
- ذ- صندوق : صندوق بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی .
بخش دوم – مشمولان بیمه روستاییان و عشایر
ماده ۲- کلیه افراد روستایی و عشایر سرپرست خانوار و نیز دریافت کنندگان مستمری های پیری ، از کار افتادگی کلی و فوت مشمول این آیین نامه می باشند.
ماده ۳- حذف گردید ( مصوب ۱۲/۴/۱۳۸۴ هیأت وزیران )
ماده ۴- روستاییان یا عشایری که در تاریخ لازم اجرا شدن این آیین نامه مشمول مقررات سایر صندوقها و یا نظامهای بیمه ای دیگر می باشند ، از شمول مقررات این آیین نامه مستثنی و همچنان تابع صندوق متبوع خود خواهند بود .
ماده ۵- نقل و انتقال سوابق پرداخت حق بیمه شدگان مشمول این آیین نامه به صندوقهای بیمه ای دیگر و بالعکس تابع قوانین و مقررات مربوط به نقل و انتقال بین صندوقها خواهد بود .
ماده ۶- گسترش و تعمیم بیمه به روستاییان و عشایر تدریجی و برحسب مناطق یا مشاغل با پیشنهاد هیات مدیره صندوق و تصویب وزیر رفاه و تامین اجتماعی براساس قراردادی خواهد بود که بین صندوق و بیمه شده تنظیم می گردد . ضوابط مربوط و نمونه قرارداد بیمه همگانی روستاییان و عشایر با پیشنهاد هیات مدیره و تایید وزارت رفاه و تامین اجتماعی به تصویب شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی می رسد .
بخش سوم – منابع مالی
ماده ۷- منابع مالی برنامه بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر به شرح زیر می باشد :
- الف – پنج درصد درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه منطقه به عنوان حق بیمه سهم بیمه شده و دو برابر آن به عنوان سهم و کمک دولت .
- ب- سهم دولت بابت بیمه خدمات درمانی
- پ- سود حاصل از سرمایه گذاری وجوه و ذخایر متعلق به صندوق
- ت – کمک ها و هدایا و سایر منابع موضوع ماده (٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی
ماده ۸- در سالهایی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خشکسالی در منطقه یا روستایی اعلام می گردد و یا در مواقع بروز حوادث غیر مترقبه و آفت زدگی و یا مرگ و میر دام و تا رفع عوارض ناشی از آن ، موجب بیکاری و ناتوانی بیمه شده در پرداخت حق بیمه گردد ، سهم مشارکت روستاییان و عشایر در آن منطقه یا روستا حسب اعلام وزارت رفاه و تامین اجتماعی و تایید شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی به عهده دولت خواهد بود .
ماده ۹- نحوه تعیین منطقه ، درآمد مقطوع روستاییان و عشایر هر منطقه ، نحوه وصول حق بیمه و مشارکت دستگاهها و نهادهای مستقر در روستا و نیز استفاده از خدمات موسسات کارگزاری براساس ضوابطی خواهد بود که توسط وزارت رفاه و تامین اجتماعی با همکاری دستگاههای ذی ربط تهیه و به تصویب شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی می رسد .
بخش چهارم – تعهدات در بیمه روستاییان و عشایر
ماده ۱۰- تعهدات موضوع آئین نامه بیمه اجتماعی روستایی و عشایری شامل موارد بیمه ای از جمله موارد زیر باشد:
الف- خدمات درمانی (بیماریها ، حوادث و سوانح)
- ب- پیری
- پ – فوت
- ت – از کار افتادگی
ث – بیکاری تبصره – میزان حق بیمه ، ضوابط و شرایط برخورداری از بیمه بیکاری بر اساس پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیأت وزیران خواهد بود.
ماده ۱۱- بیمه شده با پرداخت ۱۰% حق بیمه سرانه خدمات درمانی مصوب هیات وزیران دفترچه بیمه خدمات درمانی دریافت خواهد نمود و بقیه سرانه به عنوان کمک و سهم دولت توسط دولت پرداخت خواهد شد .
ماده ۱۲- نحوه پرداخت فرانشیز در خدمات سرپایی و بستری و سایر موارد تابع مقررات موجود خواهد بود.
ماده ۱۳- وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مکلف است همچنان نسبت به ارائه خدمات بهداشتی و درمانی مقرر به روستاییان و عشایر طبق مقررات اقدام نماید و تحت پوشش بودن افراد طبق این آیین نامه ، مانع از برخورداری از خدمات مزبور نخواهد بود .
ماده ۱۴- بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند پس از انجام خدمات درمانی و خدمات توانبخشی ، چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی توانایی کار خود را بیش از شصت وشش درصد ۶۶% و بیشتر از دست بدهند ، از کار افتاده کلی شناخته می شوند .
ماده ۱۵- نحوه تشکیل کمیسیونهای پزشکی ، تعیین میزان درصد از کارافتادگی در بدو ورود و نیز جهت پرداخت مستمری به موجب آیین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد هیئت مدیره صندوق ، تأیید وزارت رفاه و تأمین اجتماعی وتصویب شورایعالی رفاه و تأمین اجتماعی خواهد رسید.
ماده ۱۶- برخورداری از مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه و از کار افتادگی کلی ناشی از بیماری یا حادثه غیر ناشی از کار مستلزم داشتن حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه متضمن ۹۰روز قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا شروع بیماری خواهد بود.
ماده ۱۷- در صورتی که بیمه شده بیش از ۶۵ سال تمام سن داشته باشد ، با داشتن حداقل ۱۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه مشمول دریافت مستمری پیری خواهد بود .
ماده۱۸- در صورت فوت بیمه شده و یا دریافت کننده مستمری پیری و از کار افتادگی کلی ، بازماندگان واجد شرایط از مستمری بازماندگان برخوردار خواهند شد.
ماده ۱۹- میزان مستمری به شرح زیر می باشد :
- الف – میزان مستمری از کار افتادگی کلی ، مستمری پیری و مستمری بازماندگان بیمه شده متوفی عبارتست از یک سی ام میانگین درآمد مبنای محاسبه حق بیمه ظرف دو سال آخر پرداخت حق بیمه هر منطقه ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه .
- ب- در مورد مستمری بگیران از کار افتاده کلی و پیری ، میزان مستمری قابل پرداخت به بازماندگان واجد شرایط معادل مستمری حین فوت خواهد بود.
- پ- در هر حال میزان مستمری از کار افتادگی کلی ، پیری و مجموع مستمری بازماندگان نباید از ۳/۲ درآمد مقطوع مبنای محاسبه حق بیمه هرمنطقه در سال استحقاق دریافت مستمری کمتر باشد .
- ت- میزان مستمریهای موضوع این آیین نامه هر سال مطابق با نرخ تورم اعلام شده توسط بانک مرکزی ایران ترمیم می گردد .
- ث- افراد خانواده بیمه شده برای استفاده از خدمات درمانی و مستمری بازماندگان و سهم مستمری هر یک از بازماندگان واجد شرایط و نیز تعیین بازماندگان واجد شرایط مطابق قانون تامین اجتماعی و تغییرات و اصلاحات بعدی آن خواهد بود .
بخش پنجم – ساختار ، وظایف و ارکان
ماده ۲۰- صندوق به عنوان یک موسسه دولتی مستقل دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری و استخدامی بوده و طبق ضوابط و مقررات مورد عمل خود وظایف زیر را بر عهده دارد:
- الف – تعمیم و گسترش بیمه روستاییان و عشایر به افراد مشمول .
- ب- جمع آوری و تمرکز کلیه وجوه موضوع صندوق .
- پ- سرمایه گذاری و بهره داری از وجوه جاری و ذخیره شده .
- ت- انجام تعهدات موضوع این آیین نامه .
ماده ۲۱- سازمان بیمه خدمات درمانی بر اساس ضوابطی که توسط وزارت رفاه و تامین اجتماعی پیشنهاد و به تصویب شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی خواهد رسید ، به عنوان کارگزار، امور اجرایی مربوط به بیمه خدمات درمانی روستاییان را عهده دار خواهد بود .
ماده ۲۲- ارکان صندوق مطابق ماده (١٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی خواهد بود .
ماده ۲۳- هیات امنا مرکب از ١١ نفر عضو به ترتیب مذکور در ماده (١٧) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی با ریاست وزیر رفاه و تامین اجتماعی خواهد بود . وظایف و اختیارات هیات امنا به شرح زیر خواهد بود :
- الف – پیشنهاد خط مشی ها و برنامه های صندوق به وزارت رفاه و تامین اجتماعی .
- ب- پیشنهاد بودجه سالیانه صندوق به وزارت رفاه و تامین اجتماعی .
- پ- بررسی و تصویب تشکیلات سازمانی صندوق به پیشنهاد هیات مدیره و ارسال آن به سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور جهت تایید نهایی .
- ت- تعیین حقوق و مزایای اعضای هیات مدیره و هیات نظارت در چارچوب قانون .
- ث – تصویب آیین نامه های معاملاتی ، مالی و استخدامی صندوق در چارچوب قانون .
ماده ۲۴- ترکیب هیات مدیره و هیات نظارت و نحوه انتخاب مدیر عامل و اعضای هیات مدیره و هیات نظارت مطابق قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و اصلاحات بعدی آن خواهد بود . احکام انتصاب رییس هیات مدیره ، مدیر عامل و رییس هیات نظارت توسط وزیر رفاه و تامین اجتماعی صادر خواهد شد .
ماده ۲۵- ترازنامه سالانه و گزارش مالی باید حداکثر تا شهریور ماه سال بعد به هیات امنا و وزارت رفاه و تامین اجتماعی ارسال گردد . هیات مدیره موظف است ظرف حداکثر ۳۰ روز از تاریخ وصول نظرات هیات نظارت را بررسی و توجیهات خود را به هیات امنا و وزارت مذکور تقدیم نماید .
ماده ۲۶- جمع هزینه های اداری و مدیریت و حقوق و مزایای کارکنان نبایستی از ۵% کل درآمدهای صندوق تجاوز نماید.