تامین اجتماعی در مفهوم فراگیر آن ، حقی است همگانی برای عموم افراد جامعه که تأمین و تدارک بستر اجرائی آن از تکالیف دولت به شمار می رود. بر همین اساس و در اجرای بند “۳” یک هزار و چهارصد و هشتادمین جلسه هیأت مدیره سازمان مورخ ۲۰/۱/۹۳ و همچنین در راستای تعمیم و گسترش پوشش بیمه ای به هموطنان عزیز خارج از کشور که امکان حضور در ایران و انعقاد قرارداد بیمه با آنان میسر نبوده و صرفاً از طریق وکیل خود قصد بیمه پردازی را دارند با توجه به مقررات ذیل می توانند خود را نزد سازمان تأمین اجتماعی بیمه نمایند. امید است هموطنان گرامی خارج از کشور با بهره مندی از بستر بیمه ای فراهم شده نسبت پرداخت حق بیمه اقدام نموده و با احراز شرایط مقرر از خدمات و تعهدات قانونی مربوطه بهره مند گردند.
- الف ) مشمولین
- ب) شرایط پذیرش تقاضا
- ج)دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه
- د )نرخ پرداخت حق بیمه و تعهدات بیمه ای
- ه) نحوه ارائه تقاضا و ضوابط انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه
- و )نحوه انجام معاینه پزشکی متقاضیان
- ز )خدمات درمانی
- ح )شرایط برقراری مستمری بازنشستگی
- ط )شرایط برقراری مستمری از کارافتادگی
- ی)شرایط برقراری مستمری بازماندگان
الف )مشمولین :
کلیه اتباع ایرانی اعم از شاغل در فعالیت های مختلف و یا غیر شاغل خارج از کشور که فاقد نظام بیمه ای نزد سایر صندوقها و سازمان بیمه تامین اجتماعی می باشند .
ب) شرایط پذیرش تقاضا
- *حداکثر سن پذیرش درخواست برای مردان و زنان در زمان ثبت تقاضا ۵۰ سال تمام می باشد .
- *چنانچه سن متقاضی در زمان ثبت تقاضا بیش از سن مذکور باشد ، پذیرش درخواست وی منوط به دارا بودن سابقه پرداخت حق بیمه قبلی معادل مدت مازاد سنی مقرر خواهد بود .
- *پذیرش درخواست آن عده از متقاضیانی که قبل از تاریخ ارائه تقاضا حداقل دارای ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه می باشند از اعمال شرایط سنی مقرر معاف خواهند بود .
- * حداقل سن متقاضی در تاریخ ثبت تقاضا ۱۸ سال تمام شمسی بوده مگر اینکه گواهی رشد از مراجع ذیصلاح ارائه نمایند.
ج )دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه :
- * مبنای پرداخت حق بیمه متقاضیانی که در تاریخ ارائه تقاضا کمتر از ۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند، به انتخاب وی بین ۵/۱ برابر حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار تاحداکثر دستمزد شاغلین خواهد بود .
- * مبنای پرداخت حق بیمه متقاضیانی که بیش از ۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند عبارت است از میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه آخرین ۳۶۰ روز قبل از ثبت تقاضا مشروط بر اینکه مبلغ مزبور از ۵/۱ برابر حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار در زمان تقاضا کمتر نباشد.
- *ازابتدای هر سال به میزان درصدی که طبق مصوبات شورای عالی کار به سطوح دستمزد شاغلین اضافه می گردد، مبنای پرداخت حق بیمه بیمه شدگان افزایش می یابد در هر حال مبنای پرداخت حق بیمه از ۵/۱ برابر حداقل دستمزد کمتر و از حداکثر دستمزد مصوب بیشتر نخواهد بود .
د ) نرخ پرداخت حق بیمه و تعهدات بیمه ای :
*مشمولین با پرداخت حق بیمه مقرر می توانند به ترتیب زیر از تعهدات مندرج در قانون تامین اجتماعی مصوب تیر ماه ۱۳۵۴ و تغییرات بعدی آن در داخل ایران برخور دار گردند :
- الف : بیمه بازنشستگی و فوت با نرخ حق بیمه ۱۶% ( ۱۴% سهم بیمه شده + ۲% سهم دولت )
- ب : بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت با نرخ حق بیمه ۲۰% (۱۸% سهم بیمه شده +۲% سهم دولت )
*برخورداری بیمه شدگان از مستمری بازنشستگی ، از کارافتادگی ، فوت و درمان حسب شرایط مقرردر قانون تأمین اجتماعی و تغییرات بعدی آن خواهد بود .
*پرداخت وسائل کمک پزشکی (پروتز و ارتز ) وهزینه کفن و دفن به این قبیل از بیمه شدگان درصورت دارا بودن حمایت درمانی در زمان ارائه درخواست بهره مندی از تعهدات مذکور با رعایت کلیه شرایط قانونی بلامانع بوده و ارائه سایر تعهدات کوتاه مدت با توجه به تعاریف مندرج در قانون تأمین اجتماعی موضوعیت نخواهد داشت .
ه ) نحوه ارائه تقاضا و ضوابط انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه :
*ارائه درخواست مطابق فرم تهیه شده توسط متقاضی و یا وکیل قانونی وی و ثبت آن در دبیر خانه شعبه صورت می پذیرد .
*وکیل متقاضی با ارائه وکالتنامه قانونی( تنظیمی در دفتر اسناد رسمی کشور) ویا وکالتنامه ای که به تأئید نمایندگی سیاسی ، کنسولگری و یا وابسته کار جمهوری اسلامی ایران در محل اقامت متقاضی رسیده باشد، می تواند نسبت به ارائه تقاضا ، انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه اقدام نماید .
*شعبه تأمین اجتماعی مربوطه موظف است حداکثر ظرف مدت دو ماه از تاریخ ثبت تقاضا در دبیرخانه شعبه، استحقاق یا عدم استحقاق متقاضی را بررسی و نتیجه را حسب مورد به وکیل قانونی وی اعلام و وکیل نیز می بایست ظرف مدت یکماه نسبت به امضاء قرارداد و پرداخت حق بیمه متعلقه اقدام نماید .
تذکر : چنانچه بنا به عللی سه ماه مهلت مقرر (دو ماه واحد اجرایی و یکماه متقاضی) سپری گردد، شروع امر بیمه منوط به تسلیم درخواست مجدد و رعایت سایر شرایط مقرر خواهد بود .
و )نحوه انجام معاینه پزشکی متقاضیان:
*کلیه متقاضیان بیمه بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت با نرخ ۲۰ %( ۱۸% سهم بیمه شده +۲% سهم دولت ) می بایست بدواً با هزینه شخص متقاضی مورد معاینه پزشکی قرار گیرند و چنانچه ازکار افتاده کلی شناخته شوند، تنها می توانند در قبال تعهدات بیمه بازنشستگی و فوت با نرخ ۱۶% ( ۱۴% سهم بیمه شده + ۲% سهم دولت ) مشمول مقررات بیمه صاحبان حرف ومشاغل آزاد قرار گیرند .
تذکر : در مواردی که متقاضی دارای سابقه پرداخت حق بیمه قابل قبول نزد سازمان باشد، در صورت احراز شرایط زیراز انجام معاینات پزشکی بدو قرارداد معاف خواهد بود.
- ۱- در تاریخ ارائه درخواست بیش از ۹ ماه از قطع ارتباط بیمهای آنان سپری نشده باشد .
- ۲- قبل از قطع ارتباط بیمه ای به طور پیوسته حداقل ۳۶۵ روز سابقه پرداخت حق بیمه که به لحاظ ازکارافتادگی معتبر است را دارا باشد.
*با توجه به توافقات بعمل آمده فی مابین سازمان تأمین اجتماعی و وزارت امور خارجه ، معاینه پزشکی متقاضیان برابر استانداردهای داخل کشور انجام می گیرد. بنابراین نمایندگی سیاسی ، کنسولگری و یا وابسته کار نیز پس از احراز هویت متقاضی از طریق رؤیت شناسنامه ، کارت ملی و …. با الصاق یک قطعه عکس به فرم معاینه پزشکی، وی را جهت انجام معاینه به پزشک معتمد(ترجیحاً پزشک متخصص داخلی)که مورد تأئید مراجع یادشده در خارج از کشورمی باشد، معرفی و متقاضی نیز پس از انجام معاینات مربوطه، آن را ترجمه و بعد از تأئید نمایندگی سیاسی ، کنسولگری و یا وابسته کار نتیجه را به انضمام کلیه مستندات پزشکی ( شامل مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی) به داخل کشورارسال می نماید.
ز)خدمات درمانی :
- *متقاضی در صورت تمایل می تواند علاوه بر پرداخت حق بیمه با نرخ های تعیین شده ، با پرداخت حق بیمه به میزان مشخص شده در ماده ۲۹ قانون تامین اجتماعی و تغییرات بعدی آن صرفاً در داخل کشور از خدمات درمانی مراکز ملکی و یا طرف قرارداد سازمان برای خود و افراد تحت تکفل قانونی برخوردار گردد.
- *در صورتی که متقاضی حمایت درمانی سازمان را انتخاب و پس از مدتی از درمان سازمان انصراف و دفاتر درمانی را تحویل نماید ، پذیرش درخواست بهره مندی مجدد وی منوط به پرداخت میزان سهم درمان دوران انقطاع برابر مقررات مربوطه خواهد بود .
- *هزینه های تشخیصی و درمانی بیمه شده و افراد تحت تکفل قانونی وی در خارج از کشور پس از تأئید نمایندگی سیاسی ، کنسولگری و یا وابسته کار جمهوری اسلامی ایران در محل اقامت بر اساس تعرفه های داخل کشور همانند سایر بیمه شدگان توسط دفاتر اسناد پزشکی سازمان تأمین اجتماعی قابل پرداخت خواهد بود .
ح )شرایط برقراری مستمری بازنشستگی در حال حاضر:
- *دارا بودن حداقل سابقه پرداخت حق بیمه مقرر در قانون تأمین اجتماعی و ۶۰ سال سن برای مردان و ۵۵ سال سن برای زنان.
- *داشتن ۳۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه با ۵۰ سال سن برای مردان و ۴۵ سال سن برای زنان.
- *داشتن ۳۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه بدون شرایط سنی.
به هر حال بهره مندی از تعهدات قانونی مطابق قانون و تغییرات بعدی آن انجام خواهد شد .
ط )شرایط برقراری مستمری از کارافتادگی :
برای برقراری مستمری از کارافتادگی ، داشتن شرایط زیر ضروری است:
- *چنانچه بیمه شده در برابر تعهد بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت قرارداد منعقد و پس از پرداخت حق بیمه خواهان شرکت در کمیسیون پزشکی جهت بهره مندی از تعهد ازکارافتادگی باشد، در صورت صدور گواهی پزشک معالج متخصص مرتبط مبنی بر غیر قابل علاج بودن بیماری ، اتمام درمان های انجام شده و همچنین ازکارافتادگی ، شخص بیمه شده به همراه مدارک درمانی طبق مقررات سازمان و با فرمت تعریف شده به کمیسیون پزشکی که در داخل کشور تشکیل می شود معرفی می گردد .
- *کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی ، ازکارافتادگی کلی بیمه شده را به میزان حداقل ۶۶% و یا بالاتر تعیین نماید.
- *بیمه شده بایستی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه ظرف ۱۰ سال قبل از شروع بیماری و همچنین ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه ظرف یک سال قبل از شروع بیماری منجر به کارافتادگی را داشته باشد.
- *حوادث ناشی از کار در مورد بیمه شدگان موصوف موضوعیت نداشته و کلیه حوادث غیر ناشی از کار تلقی می گردد.
ی)شرایط برقراری مستمری بازماندگان :
برای برقراری مستمری بازماندگان بیمه شده متوفی، احراز یکی از شرایط زیر ضروری است.
- *بیمه شده متوفی ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ فوت حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه را داشته باشد مشروط بر اینکه ۹۰ روز آن در آخرین سال حیات واقع شده باشد.
- *بیمه شده متوفی حداقل ۲۰ سال سابقه قابل قبول داشته باشد.
- *در صورتی که بیمه شده متوفی فاقد شرایط مذکور بوده لیکن دارای سابقه پرداخت حق بیمه بین ۱ تا ۲۰ سال باشد بازماندگان واجد شرایط وی استحقاق دریافت مستمری به نسبت سنوات پرداخت حق بیمه ( بدون الزام به رعایت ماده ۱۱۱ قانون تأمین اجتماعی) و به نسبت سهام مقرر در ماده ۸۳ قانون را خواهند داشت.