چالش‌های بیمه‌گری در بیمه درمان

طبق اعلام بیمه مرکزی ضریب خسارت رشته بیمه درمان صنعت بیمه کشوربه ترتیب در سال‌های ۱۳۸۸و ۱۳۸۹ به میزان ۴۶/۱۲۱ درصد و ۳۹/۱۲۴ درصد بوده که در سالنامه آماری ۱۳۸۹ منتشر شده و به نحوی وجود زیان در این رشته بیمه‌ای را تایید نموده و حاکی از عدم صرفه اقتصادی این گونه بیمه‌ها است.

ظواهر امر و آمار عملکرد واقعی بعضی از شرکت‌های بیمه‌گر نیز در رشته درمان با ضریب خسارت بالاتر از ضریب خسارت صنعت بیمه حاکی از زیان و عدم صرفه اقتصادی در آن رشته است و واضح است که جبران زیان ناشی از پوشش بیمه‌های درمانی (بابت گروه‌های خاص) باید از محل حق بیمه‌های دیگر رشته‌ها (حق بیمه وصولی از آحاد بیمه‌گزاران) تامین شود!
حال این سوال‌ها مطرح است،
۱- آیا می‌توان ذخایر حق بیمه‌ای که از آحاد بیمه‌گزاران (و بالاخص ذخایر حق بیمه‌ای که در سنوات گذشته) جذب شرکت‌های بیمه شده و به عنوان جزئی از سرمایه ملی محسوب می‌شود بابت خسارت گروه خاصی پرداخت نمود؟

(چالش اول)

در ارتباط با این سوال می‌توان مطرح کرد طبق اصول بیمه‌گری پذیرش هر ریسک از بیمه‌گزار طی قراردادی باید با نرخ و حق بیمه‌ای با شرایط در خواستی بیمه گزار به نحوی تنظیم شود که زیان‌های هنگفتی متوجه بیمه‌گر در پذیرش آن ریسک یا در پذیرش پرتفوی (مجموعه‌ای از ریسک‌ها) آن بیمه گزار نشود و متقابلا بیمه‌گزار نیز از منافع و پوشش‌های بیمه‌ای به طور مطلوب بهره‌مند شود. بنابراین بذل و بخشش‌های اینچنینی مغایر با اصول بیمه‌گری بوده و همچنین مغایر با اجرای عدالت اجتماعی در جامعه است.
به عنوان پیشنهاد می‌توان بیان کرد پذیرش هر ریسک متناسب با نرخ و شرایط آن ریسک بر مبنای نظرات کارشناسان فنی و نتیجه آمارعملکرد آن ریسک انجام شود و از پذیرش ریسک‌های زیاندهی که منافع افراد و گروه‌های خاص در آن نهفته است، اجتناب شود.
۲- چگونه ممکن است با وجود ضریب خسارت منفی در رشته درمان، صورت‌های مالی بعضی از شرکت‌های بیمه‌گر که سهم عمده‌ای از پوشش‌های بیمه درمانی را در بازار بیمه‌گری دارند با سود فوق‌العاده بالای عملیاتی همراه باشد ؟

(چالش دوم)

در پاسخ به این سوال نیز می‌توان گفت اولا عدم ثبت به موقع میزان ریالی خسارت‌ها و پرداخت‌های درمانی در سال مالی مربوطه و تاخیر در ثبت موارد مذکور (در برخی موارد عدم ثبت پرونده‌های سنوات قبل) باعث پنهان ماندن زیان‌های مالی در رشته درمان شده و باعث می‌شود صورت‌های مالی با سود واهی همراه شود. و دوم ارائه نکردن و افشای میزان واقعی (ذخایر بالاخص) ذخایر خسارت‌های معوق در صورت‌های مالی است (که معمولا ذخایر خسارت‌های معوق به مراتب کمتر از میزان واقعی آن در صورت‌های مالی افشا می‌شود

(چالش سوم و چهارم)

که متاسفانه این موضوع از دید گروه‌های حسابرس مستقل و بازرس قانونی و اعضای مجمع نیز پنهان می‌ماند.

(چالش پنجم و ششم)

(ذخایر خسارت معوق به طور خلاصه عبارت است از: ۱- خسارات اعلام شده در دست رسیدگی ۲- خساراتی که قبل از پایان دوره مالی ایجاد شده و به بیمه‌گر اعلام نشده)
در این مورد نیز پیشنهاد می‌شود گروه‌های ناظر داخلی شرکت‌های بیمه‌گر و همچنین حسابرس مستقل و بازرس قانونی و اعضای مجمع در انجام وظایف محوله کوشا باشند و بیمه مرکزی نیز باید شاخص‌های راستی آزمایی میزان ذخایر خسارت‌های معوق درمان و سایر رشته‌ها را تدوین کند.
۳- آیا صرفه نداشتن اقتصادی صرفا ناشی از نحوه انعقاد قرارداد (با نرخ نازل با حداقل حق بیمه و ارائه تعهدات مازاد بر عرف و بدون سقف) بوده است یا دلایل دیگری دراین بین وجود دارد که از دید ناظرین پنهان مانده است؟
در پاسخ به این سوال نیز باید گفت مشهود است که بیمه‌گران جهت کاهش هزینه‌ها یا بواسطه برخی از ممنوعیت‌ها ملزم به کاهش تعداد کارکنان بوده که کاهش نظارت‌ها را به دنبال دارد. از طرفی پرونده‌های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی از نظر تعداد و حجم بسیار بالا و کاربر بوده و همچنین رسیدگی به پرونده‌ها و نحوه عملکرد مراجع درمانی نیاز به نظارت وکنترل شدید دارد که متاسفانه نظارت‌های ماشینی و رسیدگی منظم و مرحله به مرحله پرونده‌ها نیز در شرکت‌های بیمه‌گر یا فوق‌العاده ضعیف است یا در بسیاری از مواقع انجام نمی‌شود. بنابراین بعید نیست که زیان پوشش‌های بیمه درمانی ناشی از عدم نظارت و کنترل‌های کمی و کیفی شرکت‌های بیمه‌گر بر پرونده‌های درمانی و بر نحوه عملکرد مراجع درمانی باشد.
در این مورد می‌توان به این نکته توجه داشت که بیمه‌گران در صورت وجود ‌تجهیزات و سازوکار مکفی نظارت می‌توانند پرونده‌های درمانی و نحوه عملکرد مراجع درمانی را کنترل کرده و با انجام یکسری تمهیدات فنی بیمه‌ای و کنترل ماشینی، امکان سرویس‌دهی طولانی مدت درمانی را به گروه‌های خاص فعلی و همچنین به سایر بیمه‌گزاران متقاضی اینگونه بیمه‌ها فراهم کند. و بالعکس نداشتن تمهیدات مقتضی در آینده نزدیک بیمه‌گران را با چالش ناشی از کاهش نقدینگی و زیان هنگفت روبه‌رو خواهد ساخت و از طرفی تداوم انعقاد قراردادهای مشابه را برای سال‌های بعد برای بیمه‌گزاران فعلی و جدید غیر ممکن می‌کند؛ به طوری که بیمه‌گران جرات انعقاد قراردادهای درمانی را با بیمه‌گزاران نخواهند داشت.

منبع: insurancebusiness.ir

Leave a Reply