مجموعه پرسش و پاسخ بیمه – قسمت اول

*در صورت مفقودی بیمه‌نامه شخص ثالث المثنی صادر می شود؟

بلی با کارت ماشین به نماینده واحد صدور بیمه نام ثالث خود مراجعه فرمایید ، گواهی بیمه ثالث معادل المثنی برایتان صادر می‌گردد.

 

* با عرض سلام و خسته نباشید.زمانی که بایه ماشین تصادف کردم نرخ دیه ۱۱۴میلیون تومان بود ولی بیمه‌نامه راننده ۹۴میلیون تومان بود و الحاقیه رو پرداخت نکرده بودالان که نرخ دیه ۱۵۰ میلیون تومان شده اگه نصف دیه کامل انسان شاملم بشه چقدرش باید بیمه بده و چقدرشم راننده؟

مبلغ دیه بر اساس نرخ روز دیه در روز صدور حکم محاسبه می‌شود و شرکت بیمه بر اساس حداکثر تعهد مندرج در بیمه‌نامه برای روز حادثه خسارت را جبران می نماید ، به  دلیل طولانی شدن زمان رسیدگی به پرونده و صدور حکم دادگاه پیشنهاد می‌گردد بیمه گذاران همواره بر اساس دیه روز و حتی ۲۵% بیشتر تعهدات بیمه‌نامه خود را تهیه نمایند که در صورت بروز حوادثی همچون این موضوع بیمه‌نامه در یوم الادا پوشش کافی برای جبران داشته باشد.

 

* من متاهلم ایا می‌توانم توسط پدرم یا پدر همسرم  بیمه تکمیلی شوم؟

خانم‌ها از لحظه شروع زندگی مشترک از کفالت پدر خارج شده و تحت تکفل همسر محسوب می‌شوند لذا شما می‌توانید در صورت پوشش درمان تکمیلی همسرتان بعنوان عضو تبعی ایشان تحت پوشش قرار گیرید . البته به ندرت در برخی از سازمان‌ها فرزندان پس از ازدواج نیز می‌توانند تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی پدر و مادر  یا پدرشوهر و مادر شوهر خود قرار گیرند که باید از نوع قرارداد پدرشوهر خود مطلع شوید.

* اگر در بیمه کارآفرین حادثه ای رخ دهد مثلاً دست یا پایتان بشکند به شما تا سقف چند میلیون تومان کمک‌هزینه درمانی می‌پردازد ؟ چگونه ؟

بیمه عمر و سرمایه‌گذاری شرکت بیمه کارآفرین پوشش هزینه پزشکی ندارد ولی اگر این حادثه منجر به از کار افتادگی بیمه شده گردد و بیمه شده خود پرداخت کننده حق بیمه باشد ، در صورت وجود پوشش معافیت از پرداخت حق بیمه در اثر از کار افتادگی ، بیمه‌نامه تا پایان مدت بیمه‌نامه رایگان خواهد شد.

البته بیمه‌نامه شرکتهای دیگری هست که پوشش هزینه پزشکی را داشته باشند.

 

* نحوه استفاده از مراکز تشخیصی طرف قرارداد بیمه تکمیلی چگونه است؟

مراکز تشخیصی اغلب با شرکت‌های بیمه برای جذب بیمه شدگان آن‌ها طرف قرارداد هستند و بیمه شدگان می‌توانند با مراجعه به این مراکز از تعرف های مصوب بیمه ای برای انجام امور تشخیصی درمانی خود استفاده نمایند ولی مستلزم این است که مرکز درمانی معرفی نامه ای از شرکت بیمه بابت پوشش بیمه ای مراجعه کننده دریافت نموده و بر اساس سقف تعهدات و فرانشیز مندرج در این معرفی‌نامه بیمه شده را پذیرش نماید.

با توجه به اینکه برخی از شرکت‌های بیمه ای خصوصاً شرکت‌های بیمه ای بزرگ به دلیل تعداد زیاد بیمه‌شدگان و عدم امکان صدور معرفی‌نامه برای موارد پاراکلینیکی از این امر امتناع می ورزند و موجب تضییع حقوق بیمه شدگان خود میشوند.

این شرکت ها به بیمه شدگان خود اعلام می نمایند با مراجعه به مراکز تشخیصی و انجام امور درمانی خود مدارک خود را بابت جبران خسارت به شرکت بیمه تحویل دهند ، بیمه شدگان نیز بر اساس لیست مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه به یکی از مراکز مراجعه نموده و بدلیل عدم همراه داشتن معرفی شرکت بیمه و هر گونه مستنداتی که نشان دهنده میزان پوشش و فرانشیز بیمه شده باشد در مرکز طرف قرارداد شرکت بیمه پذیرش آزاد میشود و هزینه خود را بر اساس تعرفه آزاد محاسبه و پرداخت می نماید ، متاسفانه بیمه شده با ارائه مدارک کامل و مثبت خود برای دریافت هزینه های درمانی بعمل آمده فقط بر اساس تعرفه آن مرکز با شرکت بیمه پس از کسر فرانشیز ، هزینه اش جبران میشود ، مگر اینکه مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر پایه بوده باشد و بر اساس تعرفه صورتحساب ایشان را صادر نموده که در این صورت در اغلب موارد هزینه صورت پذیرفته تا سقف تعهدات از سوی شرکت بیمه جبران خواهد شد.

این امر اغلب بدلیل اینکه با صدور معرفی نامه سقف تعهدات بیمار در آن ردیف پوشش بیمه ای بسته شده و امکان استفاده مجدد از خدمات آن ردیف را تا بازگشت معرفی نامه و مشخص شدن دقیق مبلغ استفاده شده میسر نمی باشد از طرف بیمه گر تکمیلی به بیمه شده توصیه میشود تا بر اساس مراجعه آزاد به مراکز درمانی سرپایی امور خود را انجام دهد تا بتواند با تواتر بیشتر نسبت به استفاده از این خدمات بهره مند گردد.

یک مثال : بابت سونوگرافی طبق دستور پزشک به مرکز تصویر برداری طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود مراجعه می کنم ، حالات ذیل در این مراجعه محتمل خواهد بود:

الف) از طرف بیمه گر تکمیلی خود معرفی نامه کتبی داشته و مرکز تصویر برداری طبق تعرفه بیمه بنده را پذیرش می کند ولی در صورت نیاز به هریک موارد پارا کلینیکی ردیف ۱ قرارداد درمان تکمیلی سازمان بنده، تا ارسال صورتحساب بنده به شرکت بیمه تکمیلی من امکان دریافت معرفی نامه مجدد از باقیمانده سقف تعهدات خود را نخواهم داشت.

ب) بنده معرفی نامه نداشته و مرکز تصویر برداری طبق تعرفه آزاد محاسبه می کند و شرکت بیمه بر اساس تعرفه خود با مرکز تصویر برداری هزینه بنده را پس از کسر فرانشیز تسویه می نماید ولی بنده با مراجعات متعدد به مراکز تشخیصی تا تکمیل سقف تعهدات پاراکلینیکی ۱ خود میتوانم از خدمات بیمه تکمیلی استفاده نمایم.

مشکل مطرح شده فوق صرفاً به دلیل عدم بهره‌مندی شرکت‌های بیمه از خدمات فن‌آوری اطلاعات در بحث پذیرش درمانی بوده و به دلیل بهنگام نبودن اطلاعات مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه‌ای امکان صدور معرفی‌نامه دوم تا وصول اطلاعات معرفی‌نامه اول میسر نبوده و تحمیل هزینه‌های تعرفه آزاد بر بیمه‌شدگان به امری عادی از سوی مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه تبدیل‌شده و به‌نوعی که بهترین روش در اجرای پوشش بیمه‌ای پاراکلینیکی همین است و بس ، ناگفته نماند که برخی از شرکت‌های انگشت‌شمار به‌صورت کتبی برای پذیرش موارد پاراکلینیکی معرفی‌نامه صادر نموده و در صورت نیاز به معرفی‌نامه جدید هزینه قبلی بیمه‌شده را به‌صورت تلفنی از مرکز درمانی قبلی استعلام نموده و برای سقف مانده بیمه‌شده معرفی‌نامه صادر می‌نمایند ، این امر شاید راه‌حل مقطعی برای حمایت از حقوق بیمه‌شده باشد ولی راه‌حل بلندمدت و منطقی و اساسی نخواهد بود چراکه با تجهیز شرکت‌های بیمه با فناوری اطلاعات این امر به‌سادگی و به‌صورت آنلاین امکان‌پذیر خواهد بود.

جالب است بدانید بر اساس تجربه مستند نگارنده و استعلام از شرکت‌های بیمه‌ای مختلف اگر هر هزینه درمانی بستری و سرپایی و غیره را یک برگ خرید لحاظ کنیم ، بیش از ۹۰% برگ خریدهای قراردادهای درمان تکمیلی در بخش سرپایی خواهد بود ولی املا هزینه‌های سرپایی اغلب با هزینه آزاد و جبران تعرفه بیمه‌ای به سرانجام مارسند.

 

* سلام با شرکت بیمه x قراردادی ۳۰ ساله بیمه عمر بسته می‌شود حال شخص بعد از۱۵ سال می‌خواهد انصراف بدهد و مثل سود ۱۸% است در جدول تضمینی اول ۱۵%و دوم ۲۰%و سوم۲۵%هم دارد به سود سالانه هم که هرسال اعلام می‌کنند دارند حالا شرکت بیمه کدام سود را پرداخت می‌کند  ؟ ایا زود انصراف دادن دلیلی برای کاهش سود است

شرکت‌های بیمه اغلب در صورت انصراف زودتر از موعد پایان بیمه‌نامه ، معمول بر اساس حداقل سود تضمین‌شده و یا بعضاً یکتا چند درصد کمتر از سود تضمین‌شده نسبت به بازخرید بیمه‌نامه اقدام می‌کنند.

از بین شرکت‌ها چند شرکت معدود هستند که سود روزشمار سرمایه‌گذاری بیمه‌نامه را تا روز انصراف محاسبه نموده و پرداخت می‌کنند.

در مورد بخش دیگر سؤال شما که شرکت‌ها بر اساس کدام سود پیش‌بینی‌شده اقدام به پرداخت خواهند کرد ،‌ اینکه بر اساس سود محقق شده در هرسال کلیه این سود به همه بیمه‌نامه‌ها تعلق می‌گیرد با این شرط که اگر سود بیمه‌نامه کمتر از سود تضمین‌شده باشد این میزان بر اساس درصد تضمین‌شده عمل خواهد شد.

 

منبع: سایت کارگزاری رسمی بیمه افشین ایرجی

Leave a Reply