آیا خدمات بیمه ها رضایت بخش است؟

سلامت و موضوعات مرتبط با آن همواره از مسائل مهم و مورد توجه است. در بین هزینه های مختلفی که افراد در زندگی روزمره با آن مواجه می شوند، هزینه دارو و درمان،یکی از تلخ ترین و دردناک ترین آن هاست و امری که این تلخی را به کام مردم چند برابر میکند، هزینه های سنگین دوا و درمان است.این هزینه ها گاهی چندان سنگین می شود که فرد عطای سلامتی را به لقایش می بخشد و ترجیح می دهد نبض زندگی اش همواره با درد بتپد.

به گزارش بیدبرگ و نقل از بنکر، باید گفت به دلیل اهمیت انکارناپذیر سلامت، رسیدگی به سلامت مردم، از اهداف دولت های مختلف بوده و دولت یازدهم با اجرای “طرح تحول نظام سلامت” سر و سامان دادن به هزینه های درمان را از الویت ها خود قرار داد،طرحی که گام اول آن در اردیبهشت سال ۹۳ با هدف حمایت از بیماران بستری آغاز شد و پس از آن، دو گام دیگر این طرح با هدف توزیع عادلانهٔ پزشکان و مقابله با فساد در حوزه سلامت اجرا گردید.

در این میان، محمد آقاجانی، معاون درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، به مرحله اول طرح تحول نظام سلامت اشاره و تاکید کرده بود که این طرح به دنبال کاهش فرانشیز بود که در همه بیمارستان ها نیز اجرایی شد.برنامه کاهش فرانشیز در بیمارستان های دولتی کاهش پرداختی مردم در بیمارستان ها را هدف گرفت که بر این اساس از حدود ۴۰ درصد پرداختی مردم بابت یک پرونده بستری پرداختی آن ها به ۱۰ و ۵ درصد برای شهروندان شهری و روستاییان کاهش پیدا کرد که این رقم در مرحله جدید به ۶ و ۳ درصد رسید.نکته بسیار مهم در برنامه کاهش فرانشیز تامین تمامی لوازم پزشکی، داروها و تجهیزات برای بیمارستان ها از جمله اقدامات تشخیصی و درمانی، آزمایشگاهی و تصویربرداری در درون بیمارستان هاست تا بیمار بابت آن هزینه ای خارج از بیمارستان از جیب پرداخت نکند، اما گویی بار خرید دارو همچنان بر دوش مردم سنگینی می کند.

بار خرید دارو همچنان بر دوش مردم سنگینی می کند

همانطور که معاون درمان وزارت بهداشت درمان نیز گفته بود،بار خرید دارو همچنان بر دوش مردم سنگینی می کند و این امر را به خوبی می توان از اظهارات آن ها درمورد هزینه های تهیه دارو و نا متناسب بودن خدمات بیمه در این زمینه متوجه شد.

حسین ۴۰ ساله  در همین راستا اظهار می کند:من تغییری را در زمینه خرید دارو حس نمی کنم،هنوز بسیاری از داروهای خارجی تحت پوشش بیمه ها قرار ندارند و برای تهیه آن ها باید هزینه زیادی پرداخت کرد.بسیاری از داروهای تقویتی هنوز تحت پوشش بیمه قرار نگرفتند و کسی به این امر توجه ندارد که ممکن است این موارد تقویتی برای برخی افراد به منزله دارو برای درمان سو هاضمه یا بیماری های دیگر باشد.

این در حالی است که  مریم ۵۰ ساله،دلیل بالا بودن هزینه خرید دارو را ناشی از نامطلوب بودن خدمات بیمه نمیداند و توضیح می دهد:من فکر می کنم سهم بیمار در پرداخت هزینه های دارو و درمان کم شده اما از یک طرف قیمت دارو بر اساس تورم موجود در کشور بالا رفته و بنابراین هزینه ها در نظر مردم کاهش نیافته است.

همچنین محمد ۳۴ ساله نیز به بیمارستان هایی که تحت پوشش بیمه هستند اشاره می کند و می گوید:تعداد بیمارستان هایی که خدمات آن ها با کیفیت بوده و تحت پوشش بیمه هستند بسیار محدود است، به طوریکه گاهی برای استفاده از خدمات آن ها باید شش ماه در نوبت ماند.

علی ۳۵ ساله که در یک داروخانه مشغول به کار است با اشاره به جایگزین شدن “طرح تحول نظام سلامت” به جای طرح “پزشک خانواده” توضیح می دهد:سهم بیمار در پرداخت هزینه ها ۷۰ درصد و سهم بیمه ۳۰ درصد است،همچنین داروهای جدید زیادی از قبیل داروهای شیمی درمانی تحت پوشش بیمه قرار گرفتند،البته من فکر می کنم اگر طرح پزشک خانواده به طور کامل اجرا می شد،خدمات بیمه در شرایط بهتری قرار داشت.

از طرف دیگر،سهیل ۲۵ ساله مشکل بیمه ها را نامتمرکز بودن آن ها می داند و ادامه می دهد: یکی از مشکلات بیمه ها،عدم تمرکز آن ها است،اگر بیمه ها متمرکز شوند هم منابع آن ها متمرکز می شود و هم مسائلی مانند رانت خواری،برکراسی و… کاهش می یابد.

یکسان شدن خدمات بیمه

در همین راستا،وزیرتعاون، کارورفاه اجتماعی در آواخر فروردین ماه از یکسان شدن خدمات و ضوابط بیمه های پایه درمانی خبرداده اعلام کرده بود که چگونگی انجام موضوع بسته خدمات درمانی یکسان اعلام و بخشنامه می شود.(ایسنا،۲۱ فروردین)

پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت، بیمه‌ها و نوع رفتار آنهاست

از طرف دیگر وزیر بهداشت درمورد اهمیت بیمه ها  گفته بود که پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت، بیمه‌ها و نوع رفتار آنهاست. امیدواریم در این دولت به موضوع بیمه توجه جدی شود. البته این امر به معنای لزوم بازگشت بیمه‌ها به وزارت بهداشت نیست اما اینکه منابع کجا هزینه شوند باید وزارت بهداشت در این موضوع مدخلیت داشته باشد. باید یک سیاست بر بیمه‌ها حاکم باشد.

افزایش اعتبار دفترچه‌های بیمه سلامت در سال پیش رو

همچنین قائم مقام سازمان بیمه سلامت ایران از افزایش اعتبار دفترچه‌های بیمه سلامت در سال پیش روخبر داده و گفته بود که امسال خرید راهبردی خدمات از مراکز طرف قرارداد نیز با قوت دنبال می‌شود.

به گفته رحمت الله توکل سازمان بیمه سلامت،ضمن ادامه اقدامات سال گذشته، در صدد افزایش کیفیت دفترچه‌های بیمه سلامت و ارتقای خدمات است و با ابلاغ طرح یکسان سازی رویه‌ها، نظارتها و قراردادهای بیمه‌های پایه، بیش از ۷۵میلیون بیمه شده تامین اجتماعی و بیمه سلامت و نیروهای مسلح، پوشش یکسانی از خدمات دریافت می‌کنند.

نظام بیمه‌ای در کشور ما نیازمند تحول اساسی

همچنین رییس سازمان بیمه سلامت،محمد جواد کبیر در مراسم معارفه خود به عنوان ریاست سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه موفقیت نظام‌های سلامت در اقصی نقاط دنیا نیازمند وجود یک بیمه کارآمد، همراه، مستقل و پاسخگوست گفته بود اساسا نظام بیمه‌ای در کشور ما نیازمند تحول اساسی است. در اساسنامه سازمان بیمه سلامت تاکید شده ما باید به عنوان وکلای بیمه‌شدگان از حقوق آنها صیانت کنیم. (ایسنا،۱۹ اردیبهشت)

بیمه‌ها ۷۵ تا ۷۸ درصد هزینه‌های بخش سلامت را در بیمارستان‌های دولتی تقبل می‌کنند

این در حالی است که رییس سابق سازمان بیمه سلامت ایران،محسنی بندپی به بسته‌های بیمه‌ای این سازمان در سال گذشته از جمله غربالگری، پوشش داروهای پیوندی کبد و ریه و همچنین پوشش خدمات دندانپزشکی برای افراد زیر ۱۴ سال اشاره و عنوان کرده بود صیانت از مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت نیز مورد توجه ما بود. اکنون بیمه‌ها ۷۵ تا ۷۸ درصد هزینه‌های بخش سلامت را در بیمارستان‌های دولتی تقبل می‌کنند.

گفت وگو با سید عبدالله عمادی: بیمه‌ها به دلیل محدودیت اعتبارات و منابع نمی توانند تکافوی حجم زیاد نیازها باشند

در ادامه گفت و گوی شفقنا زندگی با سید عبدالله عمادی، معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی دولت دهم درمورد کیفیت خدمات بیمه آمده است.

وی در ابتدا با تاکید بر اینکه فشار زیادی بر بیمه‌ها تحمیل می‌شود،اظهار کرد: از یک طرف فشار زیادی از سوی مردم به عنوان بیماران و بیمارستان ها به عنوان مطالبه گرها و از طرف دیگر فشار زیادی از طرف وزارت بهداشت به عنوان متولی بیمارستان های دولتی و سیاست گذار حوزه سلامت بر بیمه ها وارد است.

سید عبدالله عمادی با اشاره به محدودیت اعتبارات و منابع بیمه ها،گفت: بیمه‌ها به دلیل محدودیت اعتبارات و منابع نمی توانند تکافوی حجم زیاد نیازها باشند و به همین دلیل مردم و بیمارستان‌ها از عملکرد بیمه‌ها ناراضی بوده و گمان می‌کنند بیمه‌ها ناکارآمد هستند. اما اگر بخواهیم وضعیت بیمه‌ها در ایران را در یک شرایط نرمال محاسبه کنیم باید گفت شرایط بیمه‌ها چندان مطلوب نیست اما در مقایسه با کشورهای دیگر وضعیت بیمه در کشور ما از برخی از کشورهای دیگر  بهتر است، البته ناگفته نماند در سال گذشته با تزریق منابع و اعتباراتی که از طرف دولت و مجلس برای حوزه سلامت شده است، بیمه ها توانسته اند مقداری از این نارضایتی را به حداقل برسانند.

قسمت اعظم داروهای ایرانی و خارجی تحت پوشش بیمه هستند

وی درمورد اینکه چه تعداد از داروها تحت پوشش بیمه هستند،توضیح داد:قسمت اعظم  یا همه داروهای ایرانی تحت پوشش بیمه هستند، همینطور قسمت اعظم داروهای خارجی که از طرف دولت وارد کشور شده  و توسط معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت کنترل می شود تحت پوشش بیمه ها قرار دارند اما برخی از داروها که خارج از سیستم نظام سلامت وارد می شوند نمی توانند تحت پوشش بیمه باشند.

خدمات بیمه برای بیماران خاص نسبت به ۱۰ سال گذشته بهتر شده است

عضو سابق هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی با اشاره به عملکرد بیمه‌ها در مورد بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: وضعیت بیمه‌ها برای بیماران صعب‌العلاج و بیماران خاص چندان مطلوب نیست اما وضعیت به طور کلی نسبت به هشت تا ۱۰ سال گذشته بهتر شده است. برای بیماران خاص نظام ویژه ای ترتیب داده شده و دراین دولت هم به آن پرداخته شده اما هنوز به وضع مطلوب نرسیده است.برای مثال قیمت برخی از داروهای خارجی به شدت گران است و پرداخت این هزینه برای حوزه بیمه بسیار مشکل است، به همین دلیل بیمه‌ها این داروها را برای توزیع به بیماران خاص و بیماران صعب العلاج با دادن کارت های ویژه سطح بندی کرده اند.

اگر برنامه پزشک خانواده اجرا شود مشکلات موجود برطرف می شود

عمادی با انتقاد از توقف طرح “پزشک خانواده” اظهار کرد: طرح خوبی  به نام طرح “پزشک خانواده” در دولت قبل مطرح شد که متاسفانه  در این دولت به آن پرداخته نشده و راه پیموده شده کنار گذاشته شد و به جای آن طرح هزینه بر جدیدی تحت عنوان “طرح تحول نظام سلامت” به اجرا گذاشته شد،من فکر می‌کنم اگر برنامه پزشک خانواده اجرا شود و جای خود را بین طرح تحول نظام سلامت باز کند مشکلات موجود برطرف می شود.

وی در ادامه توضیح داد: در پزشک خانواده پیش بینی شده بود که ارجاع به پزشک عمومی کاملا رایگان باشد و ارائه داروها از طریق دفترچه بیمه و در داروخانه‌ها رایگان باشد.در واقع در این طرح پیش‌بینی شده بود به جای اینکه مردم مستقیما به پزشک متخصص مراجعه کنند، ابتدا به صورت رایگان تحت نظر پزشک عمومی قرار بگیرند و پزشک عمومی مردم را هدایت کند به سمت پزشک متخصص.برنامه پزشک خانواده راهی است که بسیاری از کشورهای پیشرفته دنیا مانند انگلیس،آلمان و کانادا آن را با موفقیت به انجام رسانده اند اما ما از نیمه راه برگشتیم.در صورتی که اگر این طرح ادامه می‌یافت و اجرا می‌شد مردم می توانستند از شرایط خوبی برخوردار شوند.هر گروه سعی می‌کند سیاست خود را اجرا کند و همواره به دنبال این هستیم طرح جدید را به نام خودمان ثبت کنیم، فارغ از اینکه بررسی شود کدام طرح به نفع مردم است و مشکلات مردم را برطرف می کند.

عدم سه مولفه تمرکز، اجرای طرح پزشک خانواده و کنترل هزینه ها؛ سه مشکل اساسی بیمه ها

سرپرست اسبق سازمان بیمه سلامت در ادامه در پاسخ به اینکه مشکلات عمده بیمه ها چیست،پاسخ داد: در وهله اول مشکل اساسی بیمه‌ها عدم تمرکز است. سازمان بیمه سلامت با هدف تمرکز در نظام بیمه ایجاد شد تا همه بیمه های پایه کشور تحت پوشش این سازمان باشند پاما متاسفانه موفقیت آمیز نبود.همین عدم تمرکز باعث شده است منابع بیمه‌ها به شدت پراکنده شود.

عمادی عدم اجرای طرح پزشک خانواده را مشکل دوم بیمه ها دانست و اظهار کرد: در حال حاضر همه پزشکان کشور می‌توانند از دفترچه های بیمه به عنوان یک چک سفید امضا استفاده کنند و هر نسخه ای را که دلشان خواست برای بیمار تجویز کنند در صورتی که در برنامه پزشک خانواده می توانستیم طبقه بندی و مشخص کنیم هر پزشکی در چه چارچوبی می تواند دارو تجویز کند.

وی در پایان گفت:سومین مشکل بیمه‌ها عدم کنترل هزینه است،متاسفانه بیمه ها نمی‌توانند هزینه های خود را کنترل کنند. یعنی هزینه ها از جای دیگر به بیمه ها تحمیل می شود و پزشکانی که بیمه می‌پذیرند، بدون اینکه قراردادی با بیمار داشته باشند داخل دفترچه دارو می نویسند و هزینه تراشی می کنند.


سوال بیمه ای خود را در رابطه با بیمه عمر ,  بیمه تامین اجتماعی  , بیمه سلامت , بیمه درمان تکمیلی ( بیمه تکمیلی ),  بیمه شخص ثالث ، قانون کار و …  را در مرجع سوالات بیمه بپرسید.

برای دریافت مشاوره رایگان خرید بیمه می توانید فرم دریافت مشاوره رایگان خرید بیمه را تکمیل کنید تا نماینده بیمه منتخب با شما تماس بگیرند.


فیش بیمه ، بیمه اختیاری و بیمه مشاغل آزاد

سوابق بیمه

بیمارستان بیمه تامین اجتماعی

شعب سازمان بیمه تامین اجتماعی

آدرس پیشخوان دولت و نمایندگی بیمه سلامت

بهترین بیمه عمر

۵.۰

Leave a Reply