همه چیز در مورد بیمه طلایی ( بیمه درمان تکمیلی) فرهنگیان در سال ۹۵

هرچند بیمه تکمیلی فرهنگیان طی سال‌های گذشته به طور ناقص اجرا می‌شد اما از سال ۸۹ به طور جدی تحت عنوان «بیمه طلایی» به اجرا درآمد و توانست بخشی از دغدغه درمانی فرهنگیان را پوشش دهد.

فرشید سیاری مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش با بیان اینکه : ارزیابی‌های ما نشان می‌دهد با توجه به شرایط نابسامان درمان کشور بهتر است دیگر عنوان “بیمه تکمیلی” به جای “بیمه طلایی” بکار برود.

فرشید سیاری افزود: بیمه تکمیلی دارای سابقه چند ساله است و قرارداد آن معمولا اوایل اردیبهشت یا خردادماه هرسال منعقد می‌شد. در این میان مشکلاتی وجود داشت، به عنوان مثال به علت تعطیل شدن مدارس یک گپ چندماهه داشتیم، نقل و انتقالات معلمان در تابستان انجام می‌شد و قرارداد بیمه تکمیلی با زمان بازنشسته شدن همکاران مطابقت نداشت و بعضا برای چندماه ارائه خدمات به آنها قطع می‌شد.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش تمدید قرارداد چهارماه با شرکت بیمه به صورت آزمایشی را راهکار حل این مشکلات دانست و گفت: از ابتدای خردادماه قرارداد را به مدت چهارماه تمدید کردیم و از ابتدای مهر ماه نیز قرارداد به صورت یکساله با شرکت بیمه منعقد شد، بنابراین از این پس مشکلات مربوط به زمان عقد قرارداد بیمه تکمیلی حل می‌شود.

در صورتی که هرگونه سوالی  در زمینه بیمه طلایی فرهنگیان دارید می توانید به صورت رایگان در بیدبرگ  مرجع سوالات بیمه مطرح نمایید

صنعت بیمه‌ای کشور با ما همراهی نکرد

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش ادامه داد: با توجه به افزایش تعرفه‌های درمانی، قیمت‌هایی که شرکت‌های مختلف به ما داده بودند ۲.۵ برابر سال قبل از آن بود. از آنجا که آستانه تحمل و کشش جیب معلم و همچنین آموزش و پرورش که ۵۰ درصد حق بیمه را تقبل می‌کند در این اندازه نبود و صنعت بیمه در ارائه نرخ مناسب با ما همراهی نکرد، دو راه بیشتر نداشتیم؛ یا توقف بیمه تکمیلی و اختیاری کردن آن و یا ارائه خدمات بیمه تکمیلی به شکل متمرکز. در نهایت به این نتیجه رسیدیم که راهکار دوم را انتخاب و بیمه تکمیلی را به شکل «صندوقی» ادامه دهیم.

وی با اشاره به اینکه عقد قرارداد با کارگزاری بیمه آتیه سازان حافظ که از پیش سابقه همکاری با آنها داشتیم، انجام شد ادامه داد: در این روش ما حق بیمه را دریافت می‌کنیم و مدیریت مالی برعهده ماست و در واقع ریسک قرارداد را پذیرفته‌ایم. بنابراین خسارت از محل صندوقی که تشکیل داده‌ایم با نظارت و ممیزی شرکت کارگزار پرداخت می‌شود و بیمه آتیه رسیدگی به اسناد را انجام می‌دهد.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش افزود: بیش از یک میلیون و ششصد هزار نفر بیمه شده داریم که شامل کارمندان رسمی و قراردادی و افراد تحت تکفل آنها می‌شود.

وی با بیان اینکه نرخ حق بیمه نسبت به سال گذشته ۲.۵ برابر رشد داشت ولی با اعمال شیوه صندوقی کمترین افزایش را نسبت به سال قبل داشتیم اظهار کرد: ۲۶ هزار تومان حق بیمه تکمیلی ماهانه در سال ۹۳ به ۳۰ هزار تومان در سال ۹۴ افزایش یافت که نیمی از آن از سوی بیمه شده پرداخت می‌شود.

سیاری افزود: از چهار بسته پیشنهادی بر اساس نظرسنجی ها، بسته شماره ۲ از سوی اغلب فرهنگیان برگزیده شد و همان بسته‌ای بود که در سال‌های قبل ارائه می شد. اعمال جراحی در این بسته بدون سقف هستند.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش تصریح کرد: به لحاظ محدودیت‌های اعتباری، سهم دولت بابت حق بیمه تکمیلی به موقع پرداخت نمی‌شود و از این بابت نگرانی داریم.

میانگین پرداخت خسارت بیمه طلایی فرهنگیان به ۱۵ روز رسیده است

وی با بیان اینکه میانگین پرداخت خسارت بیمه تکمیلی به ۱۵ روز رسیده است گفت: چرخه رسیدگی و پرداخت خسارت به مراتب کوتاهتر شده در حالی که پیش از این تا یکماه هم به طول می‌انجامید.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش درباره مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی نیز گفت: ارائه خدمت در بیش از ۹ هزار مرکز درمانی، سرپایی و بیمارستانی به بیمه شدگان انجام می‌شود و فعال شدن بیش از ۷۴۰ شعبه و نمایندگی در مناطق و ادارات آموزش و پرورش سراسر کشور از جمله دیگر اقدامات انجام شده در این زمینه است. اکنون در هر اداره آموزش و پرورش یا نماینده بیمه آتیه سازان حافظ حضور دارد و یا همکاران ما امور مربوط را رسیدگی می‌کنند.

سیاری پرداخت تمامی هزینه‌های دارویی و درمانی بیماران سرطانی و صعب‌العلاج را از دیگر خدمات این قرارداد دانست و گفت: در مجموع نسبت به ماه‌های گذشته یک آرامش نسبی در خصوص بیمه‌های تکمیلی حاکم شده و اعتراضات مربوطه بسیار کاهش یافته است.

نارضایتی فرهنگیان از کیفیت پایین خدمات دندانپزشکی

سیاری با بیان اینکه: در این قرارداد خدمات دندانپزشکی به علت بارمالی بالایی که تحمیل می‌کرد، در فهرست تعهدات دیده نشد، اما به موازات آن درمانگاه‌های ما ۲۰ تا ۳۰ درصد تخفیف برای خدمات دندانپزشکی قائل شدند. با کمک خیران، منابع خود درمانگاه‌ها و وزارتخانه، یونیت‌های دندانپزشکی و تعداد پزشکان را افزایش داده‌ایم. مجموع درمانگاه‌های فرهنگیان به ۱۲۰ می‌رسد که بخش‌های دندانپزشکی را در آنها توسعه داده و تجهیز کرده‌ایم.

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش در پاسخ به پرسشی درباره نارضایتی فرهنگیان از کیفیت پایین ارائه خدمات درمانی در درمانگاه‌ها بویژه خدمات دندانپزشکی تصریح کرد: پزشکان درمانگاه‌ها از تخصص لازم برخوردار هستند، باید توجه کرد این امکان وجود دارد که حتی در بخش خصوصی هم نارضایتی وجود داشته باشد، اما نظارت لازم را داریم و استقبال از مراکز دندانپزشکی بیشتر شده است.

راه اندازی مراکز اسکان فرهنگیان در ۶ استان دیگر

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش همچنین به راه‌اندازی مراکز اسکان فرهنگیان اشاره و عنوان کرد: در ۱۰ قطب درمانی کشور مراکز اسکان تقریبا رایگان بیماران صعب العلاج را راه‌اندازی کرد‌ه‌ایم. مراکز اسکان در تهران، مشهد، اصفهان، شیراز و یزد بهره‌برداری شده‌اند و شش مرکز دیگر در حال آماده سازی و تجهیزند که در آذربایجان شرقی، غربی، خوزستان، زنجان، کرمان و کرمانشاه قرار دارند.

عقد قرارداد ویژه با چند بیمارستان عمومی

مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش همچنین از عقد قرارداد ویژه با چند بیمارستان عمومی خبر داد و گفت: مرکز چشم پزشکی بصیر، مرکز ناباروری رویان، مرکز قلب تهران، بیمارستان مصطفی خمینی و کلینیک دهش پور از این جمله هستند و فرهنگیان برای درمان در این مراکز فرانشیز پرداخت نمی‌کنند و با استقرار میز مخصوص مراجعه فرهنگیان تشریفات اداری را کاهش دادیم.

 

خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان ( بیمه طلایی فرهنگیان ) ۹۵-۹۴

(قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی)

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

۱

بستری فوق تخصصی

جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل : درمان جراحی سرطان (جراحی تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع ، جراحی قلب ، پیوند قلب ، پیوند کبد ،پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه و پیوند ریه،گامانایف تومورهای بدخیم

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۲۰% فرانشیز

۲

بستری عمومی

جبران هزینه‌های بستری درمان طبی‌ ، جراحی عمومی، شیمی درمانی (سرپایی ، بستری و دارو) آنژیوگرافی قلب ، جراحی ستون فقرات ، لاپاراسکوپی ، رادیوتراپی،انواع سنگ‌شکن ، اعمال جراحی چشم (پیوند قرنیه ، ویترکتومی ، دکولمان رتین و … به استثنای جراحی های رفع عیوب انکساری) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care و هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ICU، CCU و اتاق ایزوله

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۲۰% فرانشیز

۳

زایمان طبیعی ، سزارین و کورتاژ

جبران هزینه های زایمان طبیعی، زودرس،سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای

۱۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۲۰% فرانشیز

۴

نازائی و ناباروری

جبران هزینه اسناد نازائی و ناباروری بر مبنای تعرفه همترازی مراکز طرف قرارداد

بدون سقف

۲۰%

۵

اعضای طبیعی پیوندی

تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی (کلیه، کبد،قلب،قرنیه،قلب و ریه و . . . ) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و تأیید پزشک معتمد بیمه گر

بدون سقف

۲۰%

۶

خدمات پاراکلینیکی

مانند آزمایش (به غیر از چک آپ)، پاتولوژی، رادیولوژی، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، دانسیتومتری ، ماموگرافی ، انواع سونوگرافی ، انواع ام آر ای ، انواع آندوسکوپی ، اکوکاردیوگرافی ، استرس اکو ، الکترومیوگرافی مثانه ، پزشکی هسته ای
تست ورزش ، اسپیرومتری ، انواع نوارنگاری (مانند : نوارعضله ، نوارعصب ، نوارمغز ، نوارقلب و غیره) ، آنژیوگرافی چشم ، سنجش تراکم استخوان ، تمپانومتری ، تست 
V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب ، OCT ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی) ، سیستوسکوپی ، رکتوسکوپی ، تست اورودینامیک ، ادیومتری ، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، اپتومتری ، بررسی عصب شنوایی ، آستوگرافی(تست متاکولین) ، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم ، انواع CT آنژیوگرافی ، گفتار درمانی، کاردرمانی ، فیزیوتراپی

بدون سقف

محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر ۲۰% فرانشیز خواهد بود

۷

اعمال مجاز سرپایی

مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمان های بیمه گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون،حق الزحمه نمونه برداری ، کوتر ، ناخنک چشم، خدمات اورژانس، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل

بدون سقف

۸

لیزیک

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، ۳ دیوپتر و بیشتر  (جمع قدر مطلق نقص بینائی هر چشم درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات)

یک چشم ۳/۰۰۰/۰۰۰ ریال    دو چشم ۶/۰۰۰/۰۰۰  ریال

۲۰%

۹

عینک

تأمین هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یک سال بیمه ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی مشروط به تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست .در صورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچکتر و یا مساوی ۰.۵ باشد علاوه بر مدارک فوق ارائه گواهی چشم پزشک نیزالزامی می باشد.

۵۰۰/۰۰۰

۲۰%

۱۰

دارو

جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه

بدون سقف

جبران هزینه داروهای ناباروری و نازائی مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه گر اول و در صورت عدم تعهد بیمه پایه مشمول کسر ۲۰% فرانشیز خواهد بود.

بدون سقف

۲۰%

در خصوص بیماران خاص قرارداد هزینه داروهای درمان اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه   در تعهد می باشد .

بدون سقف

در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز اعمال نخواهد شد چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص ، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز ۲۰% خواهد بود.

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند.

۱۱

ویزیت

جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی ، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه

بدون سقف

حداکثر بر اساس تعرفه مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی پس از کسر ۲۰% فرانشیز

۱۲

اروتز و پروتز

صرفاً جبران هزینه پروتزهائی که داخل بدن کارگذاری می شوند، بر اساس نرخ مراکز مجاز و معتبر تجهیزات پزشکی (موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان ) با تایید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گردر تعهد می باشد. در خصوص اورتز صرفاً آتل هائی همچون گردن بند طبی،کمربند طبی،زانو بند و . . . که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد، بر اساس لیست پیوست و تعرفه های وزارت بهداشت مورد تأیید می باشد.

بدون سقف

۲۰%

۱۳

آمبولانس

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس داخل شهری ۶۰۰/۰۰۰ ریال وآمبولانس بین شهری۱/۰۰۰/۰۰۰ ریال

بدون فرانشیز

بیماران خاص قرارداد شامل بیماری های هموفیلی،تالاسمی ماژور،دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه و کبد و سایر پیوند ها ، بیماری های صعب العلاج شامل انواع سرطان،MS ،ALS ، پارکینسون،کتونومی ناشی از بیماری های متابولیک و ارثی،سوختگی ،هپاتیت ، ایدز،پره کانسر،آرتریت روماتوئید،لوپوس اریتماتوز،بهجت وکرون می باشند.تعهد شرکت در خصوص بیماران خاص قرارداد شامل پرداخت هزینه دارو های درمان به شرح ردیف ۱۰ جدول فوق می باشد.

بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر ۷ سال و افراد بالای ۷۰ سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان ۵ ماه پس از تاریخ انجام خدمت و ۳ ماه پس از  پایان قرارداد می باشد.و مهلت دریافت  هزینه عینک تا تاریخ ۱۳۹۵/۰۷/۳۰ میباشد.

هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دارنظیر تغذیه و . . . در تعهد شرکت نمی باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد.

خدمات سرپائی نظیر تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه  در تعهد شرکت نمی باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد.

در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.

مستمری بازنشستگی , بیمه درمان


سوالات خود را در رابطه با بیمه عمر ,  بیمه تامین اجتماعی , بیمه سلامت , بیمه درمان تکمیلی ( بیمه تکمیلی ),  بیمه شخص ثالث  و …  را در مرجع سوالات بیمه بپرسید.

برای دریافت مشاوره رایگان خرید بیمه می توانید فرم دریافت مشاوره رایگان خرید بیمه را تکمیل کنید تا نماینده بیمه منتخب با شما تماس بگیرند.

 

 

غلامی
  • آیا میشود از بیمه طلایی انصراف داد یاخیر ؟
۵.۰
Sending
User Rating ۲.۴ (۵ votes)

Leave a Reply

Sending